陳黎平,凌燕
(安徽淮北礦工總醫(yī)院心電圖室,安徽淮北235000)
患者,男,41歲,因感冒心慌胸悶來院就診,心電圖如圖1Ⅱ?qū)?lián)、圖2V5導(dǎo)聯(lián)所示:竇性心律,PP間期規(guī)則為920 ms,頻率65次/min,PR間期 160 ms,QRS 120 ms,Ⅱ、V5呈 RS 型,S 波寬鈍,均可見提前出現(xiàn)的P'-QRS-T波群,P'埋于前次心動周期的T波中,P'異于竇性 P波,P'R間期 >120 ms,QRS為室上性,代償不完全,圖1 R3~R4為480 ms,圖2 R4~R5為520 ms。心電圖診斷:竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、房性期前收縮,房性期前收縮揭示3相右束支超常傳導(dǎo)。
圖1 Ⅱ?qū)?lián)
圖2 V5導(dǎo)聯(lián)
討論 患者因感冒心慌胸悶就診,心電圖顯示圖2V5導(dǎo)聯(lián)提前出現(xiàn)的房性期前收縮的QRS形態(tài)與基本心律的QRS一致,呈右束支阻滯圖形,而圖1Ⅱ?qū)?lián)提前出現(xiàn)的配對間期比V5導(dǎo)聯(lián)還短的房性期前收縮的QRS波形卻意外出現(xiàn)正?;?,此乃右束支內(nèi)存在超常傳導(dǎo)所致。持續(xù)性束支傳導(dǎo)阻滯伴期前收縮可出現(xiàn)間歇性QRS波群變窄的矛盾正?;F(xiàn)象,形成機制有很多種??捎筛]-室室性融合波群、高位室間隔、慢頻率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯、束支裂隙現(xiàn)象和超常傳導(dǎo)等所致[1]。當竇性心律或房室交接性心律伴有單側(cè)束支阻滯或預(yù)激綜合征時,如發(fā)生室性或室上性期前收縮,其QRS波形反而變窄,與正常QRS波群相似,則稱為期前收縮波形正?;F湔;某潭瓤梢允禽^束支阻滯時的寬度減輕(輕度正?;?、接近于正常范圍(顯著正常化)或波形完全正常(完全正?;?。凡是能使左、右心室同步除極(<25 ms)的期前收縮,均可出現(xiàn)正常QRS波形,竇性心律伴單側(cè)束支阻滯并發(fā)期前收縮波形正常化有以下8種情況:①起源于束支阻滯區(qū)下方且距左、右束支的距離大致相等的室間隔型期前收縮;②同側(cè)性舒張晚期室性期前收縮與竇性激動形成室性融合波;③功能性單側(cè)束支阻滯并發(fā)收縮晚期房性期前收縮伴對側(cè)束支3相性阻滯;④ 功能性單側(cè)束支阻滯并發(fā)收縮晚期房室交接性期前收縮伴對側(cè)束支3相性阻滯;⑤功能性單側(cè)束支阻滯并發(fā)房性或房室交接性期前收縮伴同側(cè)束支超常期傳導(dǎo);⑥束支阻滯屬4相性阻滯,并發(fā)房性或房室交接性期前收縮可呈正常QRS波形;⑦ 右束支阻滯時,房性期前收縮伴B型預(yù)激綜合征,使左、右心室同步除極;⑧左束支阻滯時,房性期前收縮伴A型預(yù)激綜合征,左束支阻滯圖形被掩蓋[2]。很顯然本例就屬于功能性右束支阻滯并發(fā)房性期前收縮伴同側(cè)束支超常期傳導(dǎo)。
超常傳導(dǎo)又稱為超常期傳導(dǎo),是指心肌細胞受到抑制時出現(xiàn)的反常傳導(dǎo)改善現(xiàn)象。所謂“超?!保瑑H指受到抑制的傳導(dǎo)組織其傳導(dǎo)改善程度比所預(yù)料的要好,而不是比正常的心臟傳導(dǎo)更好。發(fā)生機制是閾電位隨著心動周期的變化而變化。細胞除極后閾電位最高,第3相時迅速下降,第4相時恢復(fù)到舒張期水平。在浦肯野纖維中,閾電位在第3相末下降得特別快,造成膜電位與閾電位之間的差值反而小于第4相,此時引起激動所需要的刺激強度小于第3、4相,造成超常應(yīng)激性,出現(xiàn)超常傳導(dǎo)。
超常傳導(dǎo)類型:① 第1超常期傳導(dǎo),即2相超常期或絕對不應(yīng)期中的超常期,位于ST段與T波頂峰之間。②第2超常期傳導(dǎo),即3相超常期或相對不應(yīng)期中的超常期傳導(dǎo),位于T波下降支與U波之間。③第3超常期傳導(dǎo),即4相超常期或應(yīng)激期中的超常期傳導(dǎo),位于T波后0.28 s附近。
束支內(nèi)超常傳導(dǎo)的特點:完全性束支阻滯(三度束支阻滯)時,室上性激動在心動周期的某一短暫時間內(nèi)(2、3、4相超常期)奪獲心室時,QRS波形正?;蚪咏?,但較早或較遲的室上性激動均呈完全性束支阻滯圖形。本例就是3相超常期或相對不應(yīng)期中超常期傳導(dǎo),超常傳導(dǎo)可見于房室交接區(qū)、束支及分支內(nèi)。一般真正的束支超常傳導(dǎo)十分罕見,只有在用常見機制如空隙現(xiàn)象、雙徑路傳導(dǎo)、3相并存4相阻等不能解釋時,才考慮超常傳導(dǎo)。超常傳導(dǎo)僅見于有傳導(dǎo)阻滯的器質(zhì)性心臟病,它的出現(xiàn)表示傳導(dǎo)組織有病變。超常傳導(dǎo)與隱匿性房室傳導(dǎo)有密切關(guān)系,了解這種傳導(dǎo)的概念和關(guān)系,有助于對某些心律失常進行解釋。
[1]吳婉春,胡偉國,張潔.束支超常傳導(dǎo)3例[J].心電學(xué)雜志,2010,29(2):146 -147.
[2]何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2009:109-110.