田君華，王福軍，向芝青

(吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院心電圖室，湖南吉首416000)

患者，男，62歲。有擴(kuò)張性心肌病、慢性房顫病史20多年，反復(fù)發(fā)生胸悶、氣促、心悸。因胸悶、氣促、心悸、浮腫20余天而于2011年7月1日入院治療，診斷為擴(kuò)張性心肌病、2型糖尿病、慢性腎功能不全，經(jīng)治療，病情緩解出院。出院后第3天又出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸，不能平臥，于7月30日再次入院。查體:體溫36.2℃，脈搏30次/min，呼吸30次/min，血壓80/60 mmHg。神清，慢性病容。坐位，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音低，無啰音，心界擴(kuò)大，心率30次/min，律齊，心尖區(qū)聞及收縮期3/6級吹風(fēng)樣雜音，肝脾未捫及，雙 下 肢 無 水 腫。BS 9.8 mmol/L，NTPBNP 5 233 ng/L，CnI≤0.16 ng/L，BUN 20.77 mmol/L，CR 279 μmol/L，K 6.18 mmol/L。心臟彩超示全心擴(kuò)大，室壁運動幅度彌漫性減弱，二、三尖瓣中量反流。入院時心電圖示(圖略)心房顫動，過緩的交界性逸搏心律，三度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支阻滯，ST-T改變。心電監(jiān)護(hù)示過緩的交界性逸搏心律持續(xù)約2 min，轉(zhuǎn)為快速心室率心房顫動。此后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及多次復(fù)查心電圖均為快心室率型心房顫動，未再出現(xiàn)長RR間期。入院第6天行動態(tài)心電圖檢查，總記錄24 h 5 s，節(jié)律為持續(xù)性心房顫動，24 h總心搏177 629次，最高心率175次/min，最低心率23次/min(為過緩的交界性逸搏心律)，平均心率123次/min，RR 間期 ＞2.0 s發(fā)生16次，均發(fā)生在凌晨04∶00，最長7.6 s(圖1)，圖1中a、b為動態(tài)心電圖04:40:09記錄II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)的連續(xù)記錄，a圖最后一個QRS與b圖第一個QRS波群為同一波群。次長RR間期6.2 s，發(fā)生在04:46(圖略)，每陣阻滯均為長 RR 間期與短陣過緩的交界性逸搏心律的組合，且持續(xù)時間不等，但都在2 min內(nèi)，間隔時間也不等，交界性逸搏心律15陣，總時長26 min 57 s。室性期前收縮399次/min，成對室性期前收縮10對，加速性室性逸搏15次。QRS 波群時限0.16 s，在 V1呈 qR 型，在 V5、V6呈RS型，S波增寬，繼發(fā)性ST-T改變。

動態(tài)心電圖診斷結(jié)果:快速型心房顫動;陣發(fā)性完全性房室阻滯，短暫阻滯型心室停搏;過緩性交界性逸搏心律;室性期前收縮，成對室性期前收縮，加速性室性逸搏;完全性右束支阻滯;繼發(fā)性ST-T改變。臨床診斷:①擴(kuò)張型心肌病，心臟擴(kuò)大，心房顫動伴陣發(fā)性完全性房室阻滯、短暫全心停搏，心功能2級，心源性休克;②2型糖尿病;③ 慢性腎功能不全。

圖1 入院第6天04∶40∶09記錄的動態(tài)心電圖

討論 陣發(fā)性房室阻滯是比較獨特而具危險的房室傳導(dǎo)阻滯，其特征是從正常的1∶1房室傳導(dǎo)(偶爾2∶1房室阻滯)突然轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆苑渴易铚?。在房室恢?fù)正常傳導(dǎo)或次級起搏點產(chǎn)生逸搏之前，常有一段心室停搏間歇，從而產(chǎn)生顯著的血流動力學(xué)狀態(tài)惡化的臨床癥狀，表現(xiàn)暈厥或阿斯綜合征，甚至猝死。通常陣發(fā)性房室阻滯是指竇性心律(房性異位心律)時陣發(fā)出現(xiàn)的連續(xù)的P波不能下傳，但本例為持續(xù)性心房顫動節(jié)律，且多次常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖檢查均為快心室率型心房顫動，完全性右束支阻滯，未出現(xiàn)長RR間期，僅在本次入院時心電圖記錄到心房顫動合并完全性房室阻滯及過緩的交界區(qū)性逸搏心律，持續(xù)數(shù)分鐘即轉(zhuǎn)為快心室率心房顫動，期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及多次常規(guī)心電圖檢查未觀察到長RR間期，但在入院第6天行動態(tài)心電圖檢查時，于凌晨4點多頻發(fā)長RR間期，最長達(dá)7.6 s的心室停搏伴短陣過緩的交界性逸搏心律，且發(fā)作后即恢復(fù)快速的心室率，因此，我們認(rèn)為本例雖然節(jié)律為房顫但仍可診斷為陣發(fā)性完全性房室阻滯。

陣發(fā)性房室阻滯可為特發(fā)性不伴結(jié)構(gòu)性心臟病，其發(fā)病機(jī)制不詳[1]。也可見于健康人，缺血性心臟疾病及其他器質(zhì)性的心臟疾病如心肌病、心肌炎、先天性心臟病等[2]。器質(zhì)性心臟疾病多為希氏束陣發(fā)性完全性房室阻滯，此為陣發(fā)性完全性房室阻滯的一種類型，希氏束是發(fā)展為陣發(fā)性房室阻滯的關(guān)鍵部位，即使心電圖上呈束支阻滯圖形，也是如此[3]。阻滯部位在房室結(jié)以下，希氏束之內(nèi)，發(fā)生阻滯的機(jī)制是房室結(jié)希氏束局部4相阻滯所致。由于基礎(chǔ)心電圖PR間期、QRS波形態(tài)正常，4相阻滯又呈陣發(fā)性，容易導(dǎo)致漏診。本病例為快速性心房顫動伴右束支阻滯，心室停搏既不是出現(xiàn)在最快心率，也不是出現(xiàn)在最慢心率，無臨界阻滯心率，出現(xiàn)心室停搏后的逸搏及逸搏心律頻率慢，形態(tài)與室上性節(jié)律無明顯異常，提示完全性房室阻滯點在希氏束，逸搏點位于希氏束下端。

陣發(fā)性完全性房室阻滯由于缺少有效逸搏位點，有發(fā)生猝死的風(fēng)險，故對陣發(fā)性房室阻滯應(yīng)提高警惕加以識別。本例雖無暈厥癥狀，亦應(yīng)及時置入心臟起搏器治療?；颊呓?jīng)確診后植入了帶有抗心衰功能的起搏器，隨訪一年，心功能明顯改善，無暈厥發(fā)作。

[1]郭飛.陣發(fā)性房室阻滯[J].臨床心電學(xué)雜志，2011，20(4):316.

[2]安喰恒輔.陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯——危險的心律失常[J].日本醫(yī)學(xué)介紹，2005，26(7):314.

[3]吳祥.希氏束陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯新概念[J].中華心律失常學(xué)雜志，2011，15(4):315－318.