廖品亮

(第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400038)

心包炎引起的心包積液在臨床表現(xiàn)和心電圖特征上酷似急性心肌梗死，極易被誤診，因兩者治療原則截然不同，如果誤診可能會(huì)帶來(lái)不良后果。本文從1例心電圖酷似急性心肌梗死的心包大量積液患者入手來(lái)探討兩者的心電圖特點(diǎn)和鑒別意義。

患者，男，47歲，5 h前突然暈厥而入院。入院時(shí)，意識(shí)尚可，訴頭暈、胸悶胸痛、呼吸困難。體格檢查心率125次/min，血壓100/75 mmHg，體溫36.5℃，律齊，呼吸急促，既往頸動(dòng)脈狹窄支架術(shù)后。臨床初步診斷為短暫性腦缺血?急性心肌梗死?入院后給予吸氧并立即行急診心電圖，示竇性心律109次/min;PR段較TP段稍壓低;V1呈RS型(R ＞S)，V3呈 Rs型，V5呈 R 型;Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背上抬0.1～0.2 mV。I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高0.1 mV;V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低約0.1 mV，V3～V5導(dǎo)聯(lián)T波雙向(圖1)。心電圖酷似急性下壁、前側(cè)壁心肌梗死。急診心肌損傷標(biāo)志物CnTI 3.154 μg/L，GLU 19.32 mmol/L，ALT 144 IU/L，AST 174 IU/L，CK 575 IU/L，CK － MB 63.8 IU/L，LDH 381 IU/L，α－HBDH 314 IU/L;急診心臟彩超示大量心包積液。急診CT示左側(cè)顳窩可見(jiàn)高密度影，隨訪除外蛛網(wǎng)膜下腔出血，縱膈及心包積液，右膈面抬高，右肺中葉及下葉部分不張，右側(cè)胸腔少量積液，右鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后表現(xiàn)。入院后經(jīng)心包穿刺術(shù)及抗炎、對(duì)癥等治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3d后患者診斷明確，治療有效，因經(jīng)濟(jì)原因轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，未隨訪到患者治療后的心電圖。

圖1 入院急診心電圖

討論 本例患者如根據(jù)心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查很有可能診斷為急性心肌梗死，但超聲和CT提示大量心包積液。心包積液通常是繼發(fā)于心包炎的一種常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，急性大量積液易產(chǎn)生心臟壓塞的表現(xiàn)(如心動(dòng)過(guò)速，動(dòng)脈血壓下降而脈壓變小等)。由于炎癥可致心肌損傷，心包積液可對(duì)心肌產(chǎn)生壓力，這些原因均可使心肌產(chǎn)生損傷電流，在心電圖上表現(xiàn)為ST-T改變，因心外膜受炎癥及積液的影響比心內(nèi)膜重，其ST段主要表現(xiàn)為向上抬高。有學(xué)者指出心包積液心電圖ST段為凹面向上抬高[1]，不形成單向曲線，無(wú)異常Q波[2]抬高;也有學(xué)者指出ST段多呈斜直形或弓背形抬高[3]。筆者認(rèn)為，ST段的抬高方式(弓背向下或凹面向上)取決于心外膜的受損程度，受損程度越嚴(yán)重，ST段抬高越多，ST段更趨向于弓背型抬高;反之心外膜受損越輕ST段抬高越不明顯，其形態(tài)更傾向于凹面上抬。對(duì)于ST段呈弓背型抬高的患者如本例患者，必須和急性心肌梗死的超急性期鑒別，以免誤診。兩者可以從以下幾個(gè)方面著手鑒別:①ST-T改變:心包積液患者抬高的ST段與T波通常不形成單向曲線，T波改變分布的導(dǎo)聯(lián)較溫和、廣泛，通常呈倒置、低平或雙向;而急性心肌梗死的ST段抬高較明顯且和增高的T波形成單向曲線，這種改變往往只分布在與心肌梗死相關(guān)的導(dǎo)聯(lián)上，呈一系列進(jìn)行性演變過(guò)程。在相關(guān)治療后，心包積液的ST-T恢復(fù)過(guò)程時(shí)間較短，往往能恢復(fù)到發(fā)病前的狀態(tài)，而急性心肌梗死的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，ST-T改變很難恢復(fù)到發(fā)病前的狀態(tài)。② QRS波:在心包積液的患者中因心包內(nèi)液體滲出，使心肌產(chǎn)生的電流發(fā)生“短路”，故易發(fā)生肢體導(dǎo)聯(lián)和左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，隨著積液量的減少，這種改變逐漸消失。大量心包積液時(shí)還可能出現(xiàn)完全性電交替[4](本例缺乏該特點(diǎn))。而急性心肌梗死患者除非心肌細(xì)胞大量壞死，否則很少導(dǎo)致QRS波低電壓，也較少發(fā)生電交替。③ PR段:心包積液患者，因炎癥可累及心房導(dǎo)致心房肌復(fù)極受阻，使除aVR導(dǎo)聯(lián)外的其余大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)PR段壓低，壓低的PR段酷似QRS波起始部存在一異常的q波。但只要仔細(xì)觀察，不難發(fā)現(xiàn)其實(shí)這個(gè)“q”波并不存在。而心肌梗死中基本不存在PR段的壓低，透壁心肌梗死時(shí)可見(jiàn)明顯的異常Q波。④心律失常:隨著心包積液量的不斷增加，心臟受到壓塞，反射性地引起心率加快而出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)房撲或房顫[3]。而急性心肌梗死較為兇險(xiǎn)，以惡性心律失常多見(jiàn)。

值得注意的是，臨床上經(jīng)常會(huì)遇到ST段弓背抬高的心電圖，并非一定為急性心肌梗死的損傷性表現(xiàn)，這里需要明確一個(gè)概念，ST-T在心電圖波形上的臨床意義代表著心室肌的整個(gè)復(fù)極過(guò)程，凡是各種原因?qū)е碌男募?fù)極功能障礙，均可能產(chǎn)生所對(duì)應(yīng)的ST-T改變(如電解質(zhì)紊亂、心內(nèi)直視或非直視手術(shù)損傷部分心肌、心肌病、心包炎等)。本例心包炎及大量心包積液系心肌細(xì)胞受損，進(jìn)而引起ST段呈損傷性抬高，這類心電圖的診斷在缺乏其他相關(guān)檢查的情況下，或者在一些醫(yī)療設(shè)備欠發(fā)達(dá)的基層醫(yī)院更須警惕。心肌梗死和心包積液的治療原則截然不同，如果遇到這類患者，須緊密聯(lián)系患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)病史，結(jié)合上述特點(diǎn)做出準(zhǔn)確診斷，以免誤診。

[1]陳新，孫瑞龍，王思讓，等.黃婉臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:110－112.

[2]黃村華，黃蕾，張艷紅，等.心包積液的心電圖診斷價(jià)值[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2001，21(3):162 －163.

[3]趙易，陳清啟，楊庭樹，等.心電圖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:259.

[4]金香玉，呂玉丹，陳禹.各類心臟電交替心電圖診斷[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(10):52－53.