劉斌，林家弟，陳序，張弢，李霞，李露，卜佳，周詠梅

(四川省人民醫(yī)院1.心血管超聲及心功能科，2.心內(nèi)科，四川成都610072)

隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)血壓的變化有了更深認(rèn)識(shí)。血壓晨峰系指清晨醒來(lái)血壓急劇上升的現(xiàn)象[1]。有臨床研究顯示，急性心腦血管疾病的發(fā)生呈現(xiàn)時(shí)辰規(guī)律，好發(fā)于清晨[2－3]。本文旨在探討高血壓晨峰患者的心率變異性特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照2004年中國(guó)高血壓防治指南中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)56例患者納入本研究，包括男30例，女26例。年齡21～67歲，平均(46.5±11.2)歲。入選研究前所有患者均未服用降壓藥，或停用影響血壓的藥物7天以上，并排除其他慢性疾患，如糖尿病、心肌病、肝腎功能障礙、長(zhǎng)期嚴(yán)重失眠、繼發(fā)性高血壓等疾病。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及分組 儀器使用美國(guó)太空實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)90219型全自動(dòng)袖帶式24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀。袖帶固定在患者右上臂。監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓數(shù)值，早上08∶00至12∶00，每半小時(shí)測(cè)量一次;12∶00至18∶00每15分鐘測(cè)量一次;18∶00至22∶00每半小時(shí)測(cè)量一次;晚上 22∶00至次日08∶00每小時(shí)測(cè)量一次。有效測(cè)量次數(shù)不低于45次。血壓晨峰定義為起床后2小時(shí)內(nèi)平均收縮壓減去睡眠時(shí)最低平均收縮壓(最低收縮壓及其前后2次血壓的平均值)。血壓晨峰高于55 mmHg定義為晨峰組，其他為非晨峰組。

1.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)下心率變異性(HRV)時(shí)域 分析24小時(shí)內(nèi)正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，24小時(shí)內(nèi)每5分鐘正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNN)，24小時(shí)內(nèi)每5分鐘正常RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)，相鄰正常RR間期差值的平方根值(RMSSD)，相鄰正常RR間期差值＞50 ms計(jì)數(shù)占總RR間期的百分比(PNN50)。

1.2.3 其他臨床及生化指標(biāo)檢查 采集患者在監(jiān)測(cè)時(shí)間段的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括身高、體重等信息，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。全自動(dòng)生化儀檢查空腹血糖(BS)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

晨峰組與非晨峰組患者在年齡、體重指數(shù)、24小時(shí)平均收縮壓(24hSBP)，24小時(shí)平均舒張壓(24hDBP)，總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、空腹血糖(BS)等各項(xiàng)指標(biāo)方面相比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 ±s

表1 兩組患者臨床資料比較 ±s

分組 年齡(歲)男/女(例)BMI(kg/m2)24hSBP(mmHg)24hDBP(mmHg)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)BS(mmol/L)±0.91 3.15 ±0.46 1.23 ±0.47 5.67 ±0.87非晨峰組 51.13 16/10 25.68 159.4 ±11.07 91.1 ±9.10 5.49晨峰組 50.66 14/16 24.92 161.7 ±11.51 90.5 ±8.96 5.01±0.88 3.11 ±0.43 1.21 ±0.42 5.63 ±0.84

2.2 兩組間心率變異性各參數(shù)間的比較

晨峰組與非晨峰組患者在 SDNN、SDANN、SDNN、PNN50指標(biāo)上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在RMSSD指標(biāo)上，兩組患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2兩組Q-Td及心率變異性各參數(shù)間的比較

3 討論

近年來(lái)高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象越來(lái)越受重視。相關(guān)研究表明，血壓晨峰現(xiàn)象與心腦血管疾病突發(fā)事件的發(fā)生有密切關(guān)系[4－5]。心源性猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛及腦卒中特別容易發(fā)生在清晨和上午時(shí)段。Li等[6]的前瞻性研究提出血壓晨峰明顯增加靶器官損害的分界點(diǎn)，當(dāng)血壓晨峰幅度≥20 mmHg時(shí)，靶器官損害的危險(xiǎn)性將明顯增加，且在此基礎(chǔ)之上，血壓晨峰幅度每增加1 mmHg，心血管事件的發(fā)生率將增加3.3%。因此不少學(xué)者提出控制血壓變異性與抑制血壓晨峰有望成為降壓治療的新目標(biāo)，并作為心血管疾病危險(xiǎn)分層的新依據(jù)[7]。正常情況下，清晨時(shí)段從睡眠到覺(jué)醒并開(kāi)始活動(dòng)，血壓會(huì)有所升高，形成正常血壓晝夜節(jié)律中的第一個(gè)高峰，這一現(xiàn)象在高血壓患者中更為常見(jiàn)，被稱之為血壓晨峰現(xiàn)象[8]。關(guān)于血壓晨峰達(dá)到何種數(shù)值才具有危險(xiǎn)性，目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文參考霍震等的數(shù)據(jù)[9]，以大于55 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)。其機(jī)制主要是由于清醒和起床活動(dòng)后交感神經(jīng)系統(tǒng)迅速激活，心搏量和心輸出量增加所致，而在已存在阻力小動(dòng)脈重構(gòu)和血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)的高血壓患者中，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活后引起周圍血管阻力迅速升高[10]。因此高血壓患者更易出現(xiàn)血壓晨峰現(xiàn)象。另外，在清晨時(shí)段動(dòng)脈壓力感受器的敏感性較其他時(shí)段低，可能對(duì)清晨血壓變異較大也有影響。人體在睡眠清醒后，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性迅速增加，血液中的兒茶酚胺等物質(zhì)水平增高，使心率加快，心輸出量增加。有研究顯示，腎素、血管緊張素呈晝夜節(jié)律性變化，清晨時(shí)段活性最強(qiáng)，腎素、血管緊張素可通過(guò)擴(kuò)大血容量，促進(jìn)腎上腺和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，進(jìn)一步升高清晨血壓[11]。本文研究的是有晨峰現(xiàn)象的高血壓患者心率變異性特點(diǎn)。表1表明，高血壓患者中晨峰組與非晨峰組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即排除年齡、血糖、血脂等一般情況對(duì)心率變異性的影響。表2表明，晨峰組與非晨峰組心率變異性中的SDNN、SDANN、SDNN、PNN50參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心率變異性是判斷自主神經(jīng)活動(dòng)的常用指標(biāo)，心率變異性指標(biāo)降低是心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這反映了自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟功能活動(dòng)的影響，體現(xiàn)的是交感和迷走神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的平衡狀態(tài)[12]。SDNN、SDANN是交感神經(jīng)活性的指標(biāo)，PNN50則是迷走神經(jīng)活性的指標(biāo)，HRV指標(biāo)的降低程度代表自主神經(jīng)功能受損程度。SDNN包含了心率變異性中的各種成分，反映總體情況。SDANN、SDNN反映心律的緩慢變化，是反映交感神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)[13]。SDNN、SDANN、SDNN、PNN50指標(biāo)均明顯降低，表明血壓晨峰組存在交感和迷走神經(jīng)間協(xié)調(diào)作用失衡，自主神經(jīng)功能紊亂，而心肌細(xì)胞的電穩(wěn)定有賴于交感、迷走神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)之間的平衡，自主神經(jīng)紊亂就會(huì)使心肌細(xì)胞電生理發(fā)生紊亂而引發(fā)惡性心律失常事件。因此了解高血壓晨峰患者心率變異性改變對(duì)于積極預(yù)防心血管事件的發(fā)生也有重要的臨床意義。

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