薛松維 主任醫(yī)師

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于某支冠狀動(dòng)脈急性閉塞，導(dǎo)致冠脈血流急劇減少甚至中斷，產(chǎn)生嚴(yán)重心肌缺血、損傷以至壞死的一種狀態(tài)。AMI起病急而兇險(xiǎn)，如不及時(shí)診斷治療，病死率高，預(yù)后差，是冠心病危重的表現(xiàn)類型。

一、心肌血液供應(yīng)

了解冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)的解剖知識(shí)，有助于理解心肌梗死發(fā)生的部位。營(yíng)養(yǎng)心肌的主要冠狀動(dòng)脈有三支，分別為左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈(見圖14-1)。左前降支供給左室前壁心肌血液，左回旋支供給左室側(cè)壁及左室下壁心肌血液，右冠狀動(dòng)脈供給右室、左室后壁及部分左室下壁心肌血液。心肌梗死如無特指通常發(fā)生在左心室。

圖14-1 冠狀動(dòng)脈及其分支血液供應(yīng)

二、心肌梗死基本心電圖改變類型

我們從以下一典型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過程，來看心肌梗死心電圖變化特點(diǎn)。

上圖A條是用止血鉗短時(shí)間(數(shù)十秒至數(shù)分鐘)中斷冠脈血流，中斷當(dāng)時(shí)心肌缺血，表現(xiàn)為T波倒置；由于缺血時(shí)間短，松鉗后恢復(fù)心肌血液供應(yīng)，T波重新正常直立。B條是止血鉗較長(zhǎng)時(shí)間(數(shù)分鐘至二十分鐘)中斷冠脈血流，造成長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血以至于心肌損傷，表現(xiàn)為除T波倒置外，還有ST段弓背向上抬高；這種改變隨著解除冠脈鉗夾實(shí)驗(yàn)而消失，心電圖缺血、損傷性改變是一過性的，是可逆性的。C條是更長(zhǎng)時(shí)間(超過二十分鐘)的鉗夾中斷冠脈血流，造成此時(shí)心肌不但有缺血、損傷性改變而且出現(xiàn)壞死性表現(xiàn)，即梗死性Q波形成；此時(shí)即使松鉗，心肌缺血及損傷性改變可以恢復(fù)，而梗死性Q波改變一旦形成，絕大多數(shù)(有研究認(rèn)為約80%)終生攜帶不能消失。

圖14-2 不同時(shí)間長(zhǎng)度心肌缺血的心電圖表現(xiàn)

上述可以總結(jié)出心肌梗死心電圖改變主要有以下三種:

1.缺血型改變，主要表現(xiàn)為T波倒置，即ST段下移

心肌梗死缺血型改變主要表現(xiàn)為T波的深倒置，特別是冠狀T波即ST段水平型下移(見圖14-5、6)(詳見第十二講)，缺血型ST-T改變是冠狀動(dòng)脈急性閉塞后較早出現(xiàn)的心電圖改變，但缺乏特異性。通常認(rèn)為，心外膜下和透壁性心肌缺血表現(xiàn)為T波倒置，心內(nèi)膜下和非透壁性心肌缺血表現(xiàn)為T波高尖。

2.損傷型改變，主要表現(xiàn)為ST段抬高

心肌梗死損傷型ST段抬高特點(diǎn)為弓背向上單向曲線（mono-phasic curve）樣抬高（見圖14-3）。

圖14-3 急性心肌梗死時(shí)不同形態(tài)的ST段抬高

3.壞死型改變，主要表現(xiàn)為梗死型Q波形成

梗死型Q波條件為Q波時(shí)間寬度≥0.04s、Q波振幅深度≥1/4R波(見圖14-4)。梗死性Q波是心肌梗死最重要的心電圖標(biāo)志。心電圖心肌梗死的定位診斷，也是根據(jù)Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)來定位，同時(shí)參考ST段抬高的部位。冠心病急性心肌梗死傳統(tǒng)上分為透壁性心肌梗死與非透壁性心肌梗死，后來與之相對(duì)應(yīng)又改稱為Q波心梗與非Q波心梗。近年心肌梗死診斷學(xué)又進(jìn)展為ST段抬高型心梗與非ST段抬高型心梗。無論怎么變，典型的心肌梗死應(yīng)該具備梗死型Q波這一標(biāo)志沒有變。

圖14-4 梗死型Q波的條件

4.不典型梗死型Q波—等位性Q波

另外還需注意的是等位性Q波。等位性Q波是指心肌梗死時(shí)，未形成典型的梗死型Q波，但出現(xiàn)與梗死型Q波有相似意義的心電圖改變。等位性Q波有以下心電圖表現(xiàn):

① V1～2的小 Q波：V1～2呈 qrS型(見圖 14-5)。

②V1～2的大QS波：QRS波群只有一個(gè)負(fù)向波時(shí)稱QS波。依靠QS波診斷心肌梗死需要結(jié)合臨床，特別是右胸導(dǎo)聯(lián)的QS波(見圖14-6)。

圖14-5 急性前壁心肌梗死表現(xiàn)為V1、V3呈qrS型，V2的QS波有切跡，同時(shí)伴有冠狀T波

圖14-6 急性前間壁心肌梗死V1～V3大QS波伴有冠狀T波

③進(jìn)展性Q波：24小時(shí)內(nèi)Q波進(jìn)行性加深或增寬(注意：心電圖操作時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)電極的位置應(yīng)做標(biāo)記，做圖時(shí)每一次電極放置位置應(yīng)固定不變)。

④R波丟失：指與心肌梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低。

⑤RV1～5波遞增不良：V1～5正常情況下R波逐漸升高，如某一導(dǎo)聯(lián)R波降低，該部位則可能發(fā)生心肌梗死。

⑥QRS波群起始部頓挫或切跡：梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群起始0.04s內(nèi)有切跡，常提示局部發(fā)生小灶性梗死。

[本講小結(jié)]

1.急性心肌梗死同時(shí)出現(xiàn)以下三種圖形:缺血型改變主要表現(xiàn)為T波倒置及ST段水平型下移;損傷型改變主要表現(xiàn)為ST段抬高;壞死型改變主要表現(xiàn)為梗死型Q波形成。

2.急性心肌梗死損傷型ST段抬高的特點(diǎn)是弓背向上單向曲線樣抬高，這是心肌梗死急性期的標(biāo)志。

3.心肌梗死的梗死心電圖標(biāo)志是梗死型Q波形成，但要注意不典型的等位性Q波。

[思考題]

58.心肌梗死的損傷性ST段改變有什么特點(diǎn)？

59.梗死型Q波的條件是什么？

60.在“急性心肌梗死”這一診斷名稱中誰代表“急性”?誰代表“梗死”?