齊永剛 (浙江安吉縣第三人民醫(yī)院 313301)
口服中成藥由于服用方便、藥效穩(wěn)定,近幾年受到了臨床醫(yī)師和患者的歡迎。臨床允許西醫(yī)開列中成藥,但很多西醫(yī)臨床醫(yī)生缺少中醫(yī)理論的系統(tǒng)教育,缺乏合理使用中成藥的知識,對一些復方中成藥組分不了解,導致很多不合理用藥,直接影響患者的治療效果,甚至危及患者的生命。收集我院門診部分口服中成藥處方進行分析,點評不合理使用的處方,報道如下:
通過醫(yī)院HIS系統(tǒng),在2010年1-6月我院門診處方(不包括麻醉藥品、精神藥品、中草藥處方)中,每個門診科室隨機抽取500張,通過HIS系統(tǒng)過濾掉沒有使用口服中成藥的處方信息,然后按科室分類對使用口服中成藥的處方數(shù)量排序,選取前五位科室含中成藥的處方信息作為分析對象。根據(jù)衛(wèi)生部《處方點評管理規(guī)范(試行)》、《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知-中藥卷》,以及國家中醫(yī)藥管理局2010年6月頒布的《中成藥臨床應用指導原則》、藥品說明書、中西藥配伍禁忌等為標準,對是否辨證用藥、用法用量是否合理、臨床診斷與用藥有無相關性、對特定人群有無禁用或忌用、聯(lián)合用藥是否適宜、有無重復給藥等方面進行分析。
2.1 使用口服中成藥前五位科室分布及不合理使用情況 使用口服中成藥處方數(shù)量前五位的科室依次是中醫(yī)科343張,骨科337張,心血管內(nèi)科277張,消化內(nèi)科215張,婦科189張;各科室的不合理使用情況分別為19張(5.5%,19/343),35張(10.4%,35/337),33張(11.9%,33/277),19張(8.8%,19/215),15張(7.9%,15/189)。各科室使用口服中成藥處方數(shù)及不合理應用情況見表1。
由此可見,我院非中醫(yī)類科室使用中成藥已相當普遍,骨科的中成藥使用率已經(jīng)接近中醫(yī)科,對中成藥的不合理使用非中醫(yī)類科室也明顯高于中醫(yī)科。
2.2 不合理用藥類型分布(表2)
由表2可見,不合理用藥類型中主要是中西藥聯(lián)合不適宜、用法用量不合理;其次是重復給藥、診斷與用藥無相關性或選藥不適宜,其中未辨證用藥主要集中在非中醫(yī)類科室。
2.3 典型不合理用藥情況
2.3.1 未辨證用藥 蓯蓉通便口服液合用三黃片治療便秘,蓯蓉通便口服液屬溫下劑,三黃片屬于寒下劑,二者聯(lián)用不符合辨證用藥原則。感冒清熱顆粒和銀翹解毒片合用治療感冒有矛盾,因為感冒清熱顆粒適用于外感風寒表證,銀翹解毒片適用于外感風熱證。
2.3.2 用法用量不合理 腰痹通膠囊、七葉神安片、天舒膠囊、附桂骨痛顆粒飯前服用與藥品說明書不符,建議飯后服用。六味地黃丸飯前空腹服用為佳。驅蟲藥烏梅丸應空腹服用或臨睡前服用。冠心丹參滴丸、速效救心丸應舌下含服。通心絡膠囊“每次口服0.52g,每日3次”,服用劑量過小,建議每次服用1.04g。熱淋清膠囊“每次口服4g,每日3次”,服用劑量過大,建議每次口服1.2g。
表1 各科室不合理用藥類型分布 [張(%)]
2.3.3 未按診斷用藥 即診斷與用藥無相關性或不適宜。強力定眩片用于高血壓、動脈硬化、高血脂引起的頭痛、頭暈、目眩、耳鳴,用于腦外傷所致眩暈是不適宜的。胚寶膠囊用于腹痛、尖銳濕疣患者,人參健脾片用于血小板減少癥,銀杏葉片用于高血壓一期,茵梔黃口服液用于反流性胃炎,參麥地黃丸用于腎結石,骨康膠囊用于軟組織挫傷,有無適應證用藥嫌疑,屬于超常處方。
2.3.4 對特定人群禁用或忌用 人參健脾片、仙靈骨葆對于感冒患者不宜使用,百咳靜糖漿、急支糖漿、大活絡丸對高血壓者忌用,強力枇杷露兒童禁用,法半夏枇杷膏糖尿病患者禁用。
2.3.5 中成藥聯(lián)用不適宜 百咳靜糖漿中含半夏,強力天麻杜仲膠囊中含附子,半夏和附子屬十八反。因此,二藥不宜合用治療老年常見病咳喘、風濕寒痛。
2.3.6 中西藥聯(lián)用不適宜 中西藥聯(lián)用不適宜有兩種情況,其一是中西藥聯(lián)用降低療效,比如逍遙丸中含柴胡,經(jīng)水解有槲皮素產(chǎn)生,與含金屬離子的藥同時使用會形成絡合物而影響吸收。因此,逍遙丸與鋁碳酸鎂片不宜聯(lián)用。葆宮止血顆粒與左氧氟沙星膠囊同服治療上環(huán)后子宮出血,因葆宮止血顆粒含牡蠣,牡蠣含有豐富的礦物質(zhì)鋅、鐵、鈣,與左氧氟沙星可形成絡合物,會影響胃腸道對左氧氟沙星的吸收而降低抗菌效果。第二種情況是中西藥聯(lián)用增加毒性。比如麝香保心丸含蟾酥,蟾酥為中華大蟾蜍或黑框蟾蜍的耳后腺及皮膚腺分泌的白色漿液,經(jīng)加工干燥而成,主要功用為解毒、消腫、強心、止痛,與地高辛合用能導致強心苷中毒。排石顆粒含滑石,主含鈣、鎂,與強心苷合用增加強心苷對心臟的毒性。
2.3.7 重復給藥 通滯蘇潤江膠囊與秋水仙堿聯(lián)用治療痛風性關節(jié)炎,由于通滯蘇潤江膠囊中含秋水仙,重復使用易導致腹痛、腹瀉。珍菊降壓片中含鹽酸可樂定,與可樂定片合用屬于重復給藥。
結果顯示,我院非中醫(yī)類科室使用中成藥已相當普遍,中成藥的不合理使用集中在非中醫(yī)類科室。不合理用藥類型以中西藥聯(lián)用不適宜、用法用量不合理、重復給藥、未按診斷用藥或選藥不適宜,未辨證用藥多見于非中醫(yī)科室。
我院采用中成藥放在西藥房的模式,優(yōu)點是對藥師發(fā)藥審核時發(fā)現(xiàn)不適宜的中西藥聯(lián)合和重復給藥情況提供了條件。但是,西藥師多缺少中醫(yī)藥理論知識,不能很好得理解“辨證施治”,對審核未辨證用藥、不適宜的中成藥聯(lián)用有一定難度。因此,還需要加強藥師對中醫(yī)基礎理論和具體中成藥的掌握和了解。此外,也可嘗試設立由中、西藥師共同組成的集中審方處來對所有中西藥處方進行審核。
中醫(yī)強調(diào)整體,注重治本;而西醫(yī)側重局部,注重治標。合理的中西藥聯(lián)用,可以達到取長補短、標本兼治的效果。選擇中西藥聯(lián)用前,臨床醫(yī)生必須要考慮相互之間有無配伍禁忌和不良的相互作用,對中成藥的組成成分也要了解清楚,防止重復用藥引起毒副作用。