李海燕，王 箏，王 芳，徐鑫芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

近年來(lái)，產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦，因懼怕產(chǎn)痛而拒絕陰道分娩，使剖宮產(chǎn)率持續(xù)居高不下［1］。劇烈產(chǎn)痛可使子宮收縮和宮頸口擴(kuò)張不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)展異常，引起母嬰并發(fā)癥。產(chǎn)科疼痛控制方法主要有藥物和非藥物治療［2］，包括椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉、針刺鎮(zhèn)痛、導(dǎo)樂陪伴分娩、拉瑪澤減痛分娩法、水中分娩等。藥物性分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰均有不同程度的不良反應(yīng)［3］，針刺為有創(chuàng)操作。經(jīng)皮電神經(jīng)刺 激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是一種無(wú)創(chuàng)、非藥物的分娩鎮(zhèn)痛方法。2012年3月至4月，本院分娩室對(duì)30例產(chǎn)婦采用TENS鎮(zhèn)痛，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，簽知情同意書，單胎頭位，無(wú)明顯頭盆不稱；無(wú)產(chǎn)科及內(nèi)、外科并發(fā)癥，宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）（－）；B 超檢查顯示胎兒雙頂徑9.0～9.7cm、羊水正常和無(wú)臍帶繞頸、無(wú)畸形等異常情況，估計(jì)新生兒體重2 500～4 000 g；宮口≥3cm 時(shí)視覺模擬評(píng)分法（visual ana－log scale，VAS）［4］評(píng)分≥6分。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦60例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組30 例、對(duì)照組30例。觀察組產(chǎn)婦年齡25～35 歲，平均年齡28.5歲；孕周37～40周，平均38.7周；身高155～170cm，平均164cm。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡25～35歲，平均年齡28.3 歲；孕周37～40 周，平均38.5周；身高155～170cm，平均163cm。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 對(duì)照組 由導(dǎo)樂師行陪伴導(dǎo)樂分娩。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行TENS。TENS主機(jī)背面有4條輸出線，分A、B兩路，A 路2根輸出線共4塊電極片分別與產(chǎn)婦左、右手相連（虎口部：當(dāng)食指與拇指并攏時(shí)，虎口最高點(diǎn)；腕部：掌側(cè)向上，腕橫紋正中向上4cm 處）；B 路2根輸出線4塊電極片分別與產(chǎn)婦腰骶部相連（第1組取脊柱中心線T10對(duì)應(yīng)臍平面位置，左右旁開3cm 處；第2組距第1組垂直向下5cm 處），按治療參數(shù)調(diào)整電流強(qiáng)度以引起肌肉微微顫動(dòng)且產(chǎn)婦能耐受為宜。進(jìn)入第二產(chǎn)程后及終止自然分娩改剖宮產(chǎn)前停止使用TENS儀。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法 由當(dāng)班護(hù)士在TENS使用前（陪伴導(dǎo)樂開始前）5 min 及使用后（陪伴導(dǎo)樂后）1h、2h、3h進(jìn)行VAS評(píng)分；觀察并記錄產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后24h總出血量、分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分、羊水性狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較（±s）

時(shí)間 觀察組（n＝30）對(duì)照組（n＝30）t值 P值應(yīng)用／導(dǎo)樂前 7.80±1.31 7.78±1.15 0.05 ＞0.05應(yīng)用／導(dǎo)樂后1.0h 5.19±1.83 8.12±1.26 7.22 ＜0.01 2.0h 5.18±1.67 8.32±1.28 8.14 ＜0.01 3.0h 5.20±1.36 8.48±1.28 9.66 ＜0.01

2.2 兩組產(chǎn)婦及新生兒觀察指標(biāo)比較 觀察組自然分娩27例、產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例、剖宮產(chǎn)2例，對(duì)照組自然分娩19例、產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例、剖宮產(chǎn)9例；兩組產(chǎn)程及出血量比較見表2；兩組產(chǎn)婦羊水性狀及新生兒Apgar評(píng)分比較見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及出血量比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及出血量比較（±s）

項(xiàng) 目 觀察組（n＝28）對(duì)照組（n＝21）t值 P值產(chǎn)程（min）第一產(chǎn)程442.3±259.1 525.8±219.2 1.19 ＞0.05 第二產(chǎn)程 68.9± 46.8 86.8± 29.0 1.54 ＞0.05 第三產(chǎn)程 7.2± 2.4 6.6± 2.5 0.78 ＞0.05出血量（ml）236.4± 67.7 230.0± 69.0 0.33 ＞0.05

表3 兩組產(chǎn)婦羊水性狀及新生兒Apgar評(píng)分比較

3 討 論

3.1 加強(qiáng)分娩鎮(zhèn)痛的意義 根據(jù)醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)，分娩疼痛位居第二，僅次于燒灼傷痛［5］。孕婦害怕分娩疼痛已成為剖宮產(chǎn)率上升的主要因素之一［6］，朱丹華等［7］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，100%孕婦認(rèn)為分娩會(huì)痛，其中63.87%認(rèn)為分娩疼痛是難以忍受的，并有恐懼心理，92.90%孕婦要求分娩鎮(zhèn)痛。因分娩疼痛，部分產(chǎn)婦出現(xiàn)大聲哭鬧、嘔吐、不能進(jìn)食，從而引起交感神經(jīng)興奮、酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致胎兒缺血、低氧，甚至胎兒宮內(nèi)窘迫；疼痛亦可致產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，使產(chǎn)婦體力消耗過(guò)度，引起繼發(fā)性宮縮乏力致產(chǎn)后出血增加［8］。有效的分娩鎮(zhèn)痛不僅可以降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)科并發(fā)癥，而且可以提高圍生期產(chǎn)科質(zhì)量。

3.2 TENS分娩鎮(zhèn)痛原理 1980年Fields等提出在神經(jīng)中樞系統(tǒng)中存在3個(gè)阿片肽家族（β－內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽和腦啡肽）及其相應(yīng)受體，阿片肽的作用是阻斷傷害性感受器傳入神經(jīng)末梢的遞質(zhì)釋放，起到疼痛調(diào)節(jié)的作用。1965年Malzak 和Wall最先提出了閘門控制理論，認(rèn)為脊髓后角存在疼痛控制系統(tǒng)—閘門。電刺激可關(guān)閉閘門，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。第一產(chǎn)程產(chǎn)痛的形成與傳導(dǎo)主要與腰、骶叢神經(jīng)的介導(dǎo)存在密切關(guān)系，此階段只要阻斷T10～S5脊神經(jīng)根傳導(dǎo)或阻滯脊髓背側(cè)束的阿片肽受體，就足以制止產(chǎn)痛；第二產(chǎn)程產(chǎn)痛主要由于下產(chǎn)道的刺激信號(hào)沿陰部神經(jīng)傳入S2～4脊髓節(jié)段而形成。TENS儀工作原理依據(jù)神經(jīng)科學(xué)“內(nèi)阿片肽、脊髓、外周神經(jīng)電刺激閘門控制鎮(zhèn)痛”理論，在精密設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)程序調(diào)控下，運(yùn)用持續(xù)激活技術(shù)，優(yōu)選數(shù)種可根據(jù)臨床需要適時(shí)調(diào)整的特定頻率D－T 波，刺激手部外周橈神經(jīng)和正中神經(jīng)，最大限度地促使自身中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)源性阿片肽被不斷激活并釋放，從大腦至脊髓不同層次上阻滯疼痛信息的傳入；同時(shí)通過(guò)D－T 波刺激T10～L1脊髓背角深部組織，興奮粗纖維控制脊髓神經(jīng)閘門，干擾、抑制、阻斷來(lái)自宮底、子宮體和產(chǎn)道的疼痛信息通過(guò)脊髓向大腦傳遞，使痛感信息向水平方向擴(kuò)散，從而達(dá)到確切的分娩鎮(zhèn)痛效果。本文資料顯示，觀察組產(chǎn)婦不同時(shí)間段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TENS能緩解分娩疼痛。

3.3 TENS分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn) 分娩疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，子宮血管收縮，易出現(xiàn)疲勞、宮縮乏力、酸堿平衡失調(diào)，從而增加難產(chǎn)的機(jī)會(huì)。本文資料顯示，在導(dǎo)樂分娩基礎(chǔ)上，配合使用TENS，可使疼痛減輕，應(yīng)激反應(yīng)降低，使產(chǎn)婦保持良好的心理和體力狀態(tài)，子宮收縮協(xié)調(diào)，從而提高自然分娩率，資料還顯示TENS使用對(duì)產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量、羊水性狀、新生兒Apgar評(píng)分等方面均無(wú)影響。提示TENS無(wú)創(chuàng)分娩鎮(zhèn)痛方法母嬰副反應(yīng)少，操作簡(jiǎn)單，能降低剖宮產(chǎn)率。

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