張麗芳，唐碧云，朱永滿，陳麗釵

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient－controlled intravenous analgesia，PCIA）是指使用鎮(zhèn)痛泵將鎮(zhèn)痛藥物從靜脈注入患者體內(nèi)，使用過程根據(jù)設(shè)置的背景劑量自動(dòng)給藥，患者感到疼痛時(shí)可按下自控鎮(zhèn)痛筆，使適量藥液進(jìn)入體內(nèi)，從而使鎮(zhèn)痛效果更加完善。因起效快、效果可靠、方便易行，臨床應(yīng)用廣泛［1，2］。脛腓骨手術(shù)大多采用硬膜外麻醉，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可減輕患者痛苦，對(duì)疾病康復(fù)有重要意義。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)低位硬膜外麻醉脛腓骨手術(shù)后PCIA 有40%～50%患者鎮(zhèn)痛效果差，為此，本院麻醉手術(shù)部對(duì)120例脛腓骨手術(shù)后PCIA 患者用2種方法追加PCIA 負(fù)荷劑量，比較鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn)：骨科脛腓骨手術(shù)行單次硬膜外麻醉患者；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)［3］I～I(xiàn)I級(jí)，麻醉方式為經(jīng)L2，3或L3，4間隙穿刺，給予0.5%甲磺酸羅哌卡因15～20ml行硬膜外麻醉；患者能夠正確理解疼痛視覺模擬評(píng)分量表（VAS）［4］；無非甾體類抗炎藥物過敏史，無阿片類藥物過敏或?yàn)E用史，無肝、腎及凝血功能異常，無高血壓病及嚴(yán)重心肺疾病史，無消化道潰瘍出血史，無抗凝藥物使用史；患者知情同意，并簽署知情同意書。2011年1月至2012年1月，符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表分為A 組、B 組各60例。A 組：男38 例，女22例；年齡18～65 歲，平均年齡（35.5±4.67）歲；體重45.5～80.0kg，平均（65.7±5.81）kg；手術(shù)時(shí)間1.2～3.5h，平均（2.51±0.47）h。B 組：男35 例，女25 例；年齡17～65歲，平均年齡（36.5±4.35）歲；體重45.8～79.5kg，平均（64.4±5.71）kg；手術(shù)時(shí)間1.2～3.5h，平均（2.45±0.46）h。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)均使用電子鎮(zhèn)痛泵行PCIA。鎮(zhèn)痛藥物配伍方案為舒芬太尼100μg、氟比洛芬酯100mg、托烷司瓊10mg，加等滲鹽水至100ml。鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注背景劑量為2.0～3.0ml／h，單次劑量為1.0～1.5ml／次，鎖定時(shí)間為10～15 min。A 組硬膜外麻醉給藥4h后，連續(xù)3h每隔10～15min由患者按壓自控鎮(zhèn)痛筆1次；B組術(shù)畢即刻追加負(fù)荷劑量舒芬太尼0.1μg／kg，當(dāng)VAS評(píng)分靜息狀態(tài)下≥4分或活動(dòng)狀態(tài)下≥6 分，患者自行按壓自控鎮(zhèn)痛筆給藥1次，若連續(xù)按壓2次無效則遵醫(yī)囑靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法 鎮(zhèn)痛評(píng)分采用VAS，0分為無痛，10 分為難以忍受的劇痛。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分［5］：1 分 為 煩 躁 不 安；2 分 為 安 靜 合作；3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷但聲音含糊；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5 分為對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡或麻醉狀態(tài)、對(duì)呼喚無反應(yīng)。在術(shù)后上泵即 刻、30min、1h、2h、3h、6h、12h、24h、36h、48h對(duì)患者進(jìn)行靜息狀態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)（改變體位、翻身或咳嗽時(shí)）VAS、Ramsay 評(píng)分，觀察患者惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛不全（VAS評(píng)分靜息狀態(tài)下≥4 分或活動(dòng)狀態(tài)下≥6分）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用方差分析，不同時(shí)點(diǎn)比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后鎮(zhèn)痛不全A 組5例、B 組23 例，兩組比較，x2＝15.09，P＜0.05；兩組患者術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制及瘙癢；A 組術(shù)后發(fā)生惡心10例、嘔吐5例，B組術(shù)后發(fā)生惡心12例、嘔吐6例；兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分見表1、Ramsay評(píng)分見表2。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分（±s，分）

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分（±s，分）

注1）B組與A 組比較，P＜0.05

時(shí)間靜息狀態(tài)A 組（n＝60）B組（n＝60）活動(dòng)狀態(tài)A 組（n＝60）B組（n＝60）上泵即刻0.46±0.11 0.49±0.10 0.67±0.26 0.71±0.30 30min 0.63±0.14 0.68±0.15 0.63±0.28 0.69±0.26 1h 0.71±0.14 0.74±0.12 1.05±0.26 1.09±0.24 2h 0.83±0.13 0.80±0.14 1.25±0.24 1.30±0.27 3h 2.07±0.13 5.34±0.151）1.56±0.21 1.62±0.29 6h 2.42±0.11 5.82±0.141）3.05±0.16 6.12±0.211 12h 2.42±0.10 5.51±0.141）3.11±0.14 6.51±0.151 24h 2.34±0.10 2.37±0.14 3.80±0，11 6.34±0，141 36h 1.03±0.09 1.01±0.10 1.19±0.14 1.22±0.16 48h 1.00±0.18 0.98±0.11 1.61±0.24 1.67±0.25）））

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間Ramsay評(píng)分（±s，分）

時(shí) 間 A 組（n＝60）B組（n＝60）上泵即刻3.06±0.11 3.07±0.12 30min 3.08±0.14 3.12±0.11 1h 3.05±0.14 3.06±0.12 2h 3.04±0.13 3.05±0.14 3h 3.05±0.13 3.04±0.15 6h 2.02±0.11 2.01±0.14 12h 2.02±0.10 2.02±0.14 24h 2.01±0.10 2.02±0.14 36h 2.02±0.09 2.01±0.10 48h 2.07±0.10 2.05±0.11

3 討 論

3.1 骨科低位硬膜外麻醉脛腓骨手術(shù)后疼痛原因 骨科下肢手術(shù)產(chǎn)生疼痛原因比較復(fù)雜，除了手術(shù)切口本身造成的疼痛刺激外，術(shù)后患肢腫脹、筋膜緊張及骨間摩擦和骨膜刺激等都是導(dǎo)致術(shù)后疼痛的重要原因［6］。椎管內(nèi)麻醉藥羅哌卡因的阻滯作用隨時(shí)間延長而消退，其半衰期為4h［7］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，骨科脛腓骨手術(shù)在低位硬膜外麻醉后4h容易發(fā)生爆發(fā)性疼痛。

3.2 PCIA 不同追加負(fù)荷劑量方法效果分析

3.2.1 鎮(zhèn)痛效果 根據(jù)硬膜外麻醉藥物羅哌卡因的體內(nèi)半衰期，在麻醉給藥4h 以后每隔10～15min給予適量鎮(zhèn)痛藥物，連續(xù)3h，可使患者體內(nèi)阿片類藥物達(dá)到持續(xù)有效鎮(zhèn)痛濃度；而術(shù)后即刻追加負(fù)荷劑量的舒芬太尼，使血液中阿片類藥物濃度立刻達(dá)到有效鎮(zhèn)痛水平，但作用隨時(shí)間延長椎管內(nèi)局麻藥及舒芬太尼的作用逐漸消退，在沒有及時(shí)追加鎮(zhèn)痛藥支持時(shí)，血液中鎮(zhèn)痛藥的有效濃度降低，容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全。本文資料顯示，對(duì)照組鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05），在術(shù)后3h、6h、12h靜息狀態(tài)及術(shù)后6h、12h、24h活動(dòng)狀態(tài)A 組VAS評(píng)分低于B組（P＜0.05），有利于患者休息，增加身體舒適度及術(shù)后早期功能鍛煉，提示A 組方法優(yōu)于B組。

3.2.2 不良反應(yīng)及鎮(zhèn)靜情況 阿片類藥物持續(xù)PCIA 其潛在風(fēng)險(xiǎn)是呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜及惡心、嘔吐等［8，9］。術(shù)后3h內(nèi)是早期呼吸抑制觀察的關(guān)鍵點(diǎn)，鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度判斷在PCIA 中具有非常重要作用［10］。本文資料顯示，PCIA 兩種追加負(fù)荷劑量方法均未發(fā)生呼吸抑制，兩組惡心、嘔吐發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后各觀察時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種方法均安全可行，但根據(jù)鎮(zhèn)痛效果宜選用定時(shí)定量給藥。

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