陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科（咸陽712083） 李引剛 孟祥東 劉艷平 楊 鋒 陳明光

跟骨骨折是一種常見的骨折，約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，常常合并脊柱骨折、下肢近端骨折及顱底骨折，致殘率高達(dá)30%［1］，臨床治療方法較多，我院在傳統(tǒng)撬撥復(fù)位石膏外固定治療跟骨骨折的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計(jì)的張力帶夾板固定，在術(shù)后維持跟骨寬度、高度、功能康復(fù)及減少并發(fā)癥發(fā)生等方面，均優(yōu)于石膏外固定［2］，對張力帶夾板固定中張力帶拉力測試已有結(jié)論［3］，為探討跟骨骨折經(jīng)皮撬撥術(shù)后張力帶夾板固定法中側(cè)方壓力在不同強(qiáng)度下對皮膚損傷時效、量效之間的關(guān)系，尋找較合適的壓力范圍，我們采用自制帶氣囊的張力帶夾板固定，通過觀察20例20足健康受試者及20例20足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折撬撥術(shù)后的患者跟骨內(nèi)外側(cè)皮膚在不同壓強(qiáng)、時間下局部疼痛、麻木、皮膚顏色的改變，結(jié)果顯示健康受試者側(cè)方壓強(qiáng)應(yīng)＜40k Pa，患者應(yīng)＜35k Pa，既避免壓瘡的形成，又防止跟骨橫徑變寬及跟骨內(nèi)翻。

材料與方法

1 材 料 張力帶夾板（李引剛設(shè)計(jì)，西安海虹支具有限公司生產(chǎn)，專利號ZL200920032802．2），跟骨內(nèi)外側(cè)平流性好、貼服性好的氣囊壓墊（凱迪西北橡膠有限公司制作），橡膠氣管及氣壓止血儀（威海市博華醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)）。

2 實(shí)驗(yàn)對象 觀察總數(shù)40例40足，其中健康受試者20例20足（男18例，女2例，年齡20～60歲），跟骨骨折20例20足（男17例，女3例，年齡18～56歲，均為高處墜落傷，無合并其他部位損傷），受試者均自愿參與，已簽署知情同意書。

3 方 法 選取簽訂知情同意書的成年健康受試者及跟骨撬撥術(shù)后患者，采用仰臥位，室溫20～25℃，單足佩戴自制帶氣囊的張力帶夾板固定足部，壓墊采用平流性好、貼服性好的氣囊，分別用橡膠管與氣壓止血儀、調(diào)節(jié)旋鈕連通，對氣囊充氣，調(diào)整氣壓止血儀壓強(qiáng)，觀察氣囊壓墊周圍皮膚顏色變化，記錄受試者在測定90 min時間內(nèi)，跟骨兩側(cè)皮膚受壓局部出現(xiàn)疼痛、麻木的人數(shù)，并進(jìn)行比較。

4 數(shù)據(jù)處理方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)主要為測定的壓強(qiáng)、時間等載荷變化的物理量，先進(jìn)行粗差誤差處理，得到一個滿意的數(shù)值和置信區(qū)間。

結(jié) 果

根據(jù)P＝F/S，壓強(qiáng)與壓力成正比，與受力面積成反比；壓力越大，在一定受力面積內(nèi)壓強(qiáng)就越大，反之，壓力一定，受力面積越大，局部的壓強(qiáng)越小。同時，壓強(qiáng)一定，作用時間越長，造成局部皮膚壓瘡的可能性越大。結(jié)果見表1～3。從表1可以看出，當(dāng)壓強(qiáng)＞35k Pa時，有2例患者出現(xiàn)疼痛癥狀；壓強(qiáng)＞40k Pa時，健康受試者有13例出現(xiàn)疼痛癥狀，患者全部出現(xiàn)疼痛癥狀。因此，患者的無痛區(qū)間為0～35k Pa壓強(qiáng)范圍，健康受試者的無痛區(qū)間為0～40k Pa壓強(qiáng)范圍。從表2可以看出，當(dāng)壓強(qiáng)＞40 k Pa時，健康受試者有15例出現(xiàn)麻木癥狀；患者有17例出現(xiàn)麻木癥狀。因此，患者及健康受試者的無麻木區(qū)間均為0～40 k Pa壓強(qiáng)范圍。從表3可以看出，無壓瘡安全區(qū)間：健康受試者為0～45 k Pa壓強(qiáng)范圍，患者為0～40 k Pa壓強(qiáng)范圍。根據(jù)“壓瘡shea分期”壓瘡Ⅰ°標(biāo)準(zhǔn)，綜合本次試驗(yàn)受試者跟骨兩側(cè)皮膚顏色變化及疼痛、麻木自主癥狀，本實(shí)驗(yàn)測試的健康人跟骨側(cè)方皮膚承受壓強(qiáng)應(yīng)小于40k Pa，跟骨骨折患者跟骨側(cè)方皮膚承受壓強(qiáng)應(yīng)小于35k Pa，否則可能造成跟骨兩側(cè)皮膚損傷甚至壞死。

表1 不同壓強(qiáng)下受試者疼痛癥狀例數(shù)（VAS評分≥25）［壓強(qiáng)（k Pa）］

表2 不同壓強(qiáng)下受試者麻木癥狀例數(shù) ［壓強(qiáng)（k Pa）］

表3 不同壓強(qiáng)下受試者跟骨側(cè)方出現(xiàn)皮色及皮溫改變（壓瘡I度）的例數(shù) ［壓強(qiáng)（k Pa）］

討 論

1 張力帶夾板對跟骨側(cè)方壓力測定的意義 張力帶夾板有效的解決了術(shù)后患肢功能鍛煉與相對固定之間的矛盾，通過跟骨兩側(cè)壓墊及夾板底部扎帶隨時調(diào)整夾板的松緊度，起到既有效固定，又能早期活動踝關(guān)節(jié)，避免了因功能鍛煉而造成Bohler’s角的丟失，以及跟骨橫徑的增寬、高度喪失及跟骨外翻，從而改變了足弓的著力點(diǎn)及下肢力線［4］，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，為后期功能康復(fù)奠定了解剖基礎(chǔ)及生物力學(xué)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)石膏外固定，由于后期腫脹消退引起松動，不僅限制了關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，而且易導(dǎo)致跟骨體橫徑的增寬及Bohler’s角減少，因此治療上的棘手被稱為骨科界未解決的骨折［3，5］。

2 跟骨側(cè)向壓力分析 從跟骨的不規(guī)則形態(tài)可以看出，距骨作用于跟骨上的力并不是通過單一的關(guān)節(jié)面來傳遞的，而是通過相互之間形成一定夾角的兩個關(guān)節(jié)面來傳遞的。其受力情況如右圖所示。其中Gf為作用在距跟關(guān)節(jié)面上的作用力。根據(jù)力學(xué)公式得出Gf＝Gt/（2Sinφ/2），由于φ角的存在，不但使作用于跟骨上的力顯著增加，而且在跟骨上產(chǎn)生了附加的橫向力，該力所產(chǎn)生的彎矩極易使跟骨發(fā)生側(cè)向劈裂，導(dǎo)致跟骨橫徑增寬。根據(jù)研究，在靜態(tài)均衡站立時的體位下，距骨作用于跟骨關(guān)節(jié)面上的壓力很大，約占體重的38．2%［6］，如從高處墜落，足跟著地，跟骨承受的壓力則更大，常常使距骨的楔形下方直接插入跟骨的前距下關(guān)節(jié)之間的交叉角（Gissane’s角）內(nèi)，形成一個強(qiáng)大的剪切力，從而導(dǎo)致跟骨的側(cè)向劈裂、擠壓、移位、變形，給復(fù)位、固定等帶來很大的困難。我們自行設(shè)計(jì)的張力帶夾板，在跟骨的內(nèi)外側(cè)均裝有可調(diào)式壓墊，通過調(diào)節(jié)壓力桿，產(chǎn)生向心性的擠壓力，防止了跟骨骨折經(jīng)皮撬撥復(fù)位后的骨折塊側(cè)向移位及軸向移位，保證跟骨的近解剖形態(tài)。

3 亟待改進(jìn)之處 盡管張力帶夾板的設(shè)計(jì)考慮到克服骨折固定和功能鍛煉過程中可能出現(xiàn)的移位情況和形態(tài)的改變，但側(cè)向壓力沒有標(biāo)準(zhǔn)而固定的力學(xué)數(shù)值，往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而獲取，對治療的嚴(yán)謹(jǐn)性和精確性不夠，需要設(shè)計(jì)加裝調(diào)試壓力（或壓強(qiáng)）的計(jì)量表；由于足跟部的不規(guī)則性，氣囊壓墊應(yīng)設(shè)計(jì)為平流性、貼服性更好的硅膠充填氣囊，隨壓力能均勻的接觸受力部位，增加受力面積，減少壓瘡的發(fā)生，也增加了患者的舒適度。

［1］王 琳，馬玉林．跟骨骨折的診斷與治療［J］．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2003，25（5）：316－319．

［2］李引剛，劉艷平，孫崇秋，等．跟骨骨折經(jīng)皮撬撥術(shù)后張力帶夾板固定療效觀察［J］．中國骨傷，2010，23（11）：821－824．

［3］李引剛，劉艷平，孟祥東．張力帶夾板固定中張力帶拉力測試［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（10）：1287－1289．

［4］毛賓堯．足外科［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：11－60．

［5］Schildhauer TA，Sangeorzan BJ．Push screw for indirect reduction of severe joint depression－type calcaneal fract ures［J］．J Orthop Trau ma，2002，16：422－424．

［6］劉 波，孫獻(xiàn)武，戴振國．手法復(fù)位氣墊靴固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的生物力學(xué)分析［J］．中醫(yī)正骨，2000，12：7．