玉明科，黃家運(yùn)，曾世培

（1.廣西馬山縣疾病預(yù)防控制中心，廣西 馬山 530600；2.南寧市疾病預(yù)防控制中心，廣西 南寧 530011）

德爾菲法是專家會(huì)議法的一種發(fā)展，其核心是通過(guò)匿名方式進(jìn)行幾輪函詢征求專家們的意見(jiàn)，得到一個(gè)比較一致的且可靠性較大的結(jié)論或方案[1]。該方法在衛(wèi)生決策、預(yù)測(cè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。但用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)結(jié)核病防治效果評(píng)價(jià)的報(bào)道不多。為了引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)防癆機(jī)構(gòu)規(guī)范開展結(jié)核病防治工作，促進(jìn)結(jié)核病控制事業(yè)可持續(xù)性發(fā)展，應(yīng)用Delphi Method，研究建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)結(jié)核病防治效果評(píng)價(jià)體系，探索結(jié)核病防治效果鑒定、評(píng)價(jià)方法的創(chuàng)新與應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 材料

初始的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在參考衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范》的通知（衛(wèi)疾控發(fā)[2007]239號(hào)）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)結(jié)核病防治工作“五率”相關(guān)技術(shù)方案（衛(wèi)辦疾控發(fā)[2006]224號(hào)）、國(guó)結(jié)核病防治實(shí)施指南（2008版）及文獻(xiàn)報(bào)道[2～4]的基礎(chǔ)上，本著目的性、科學(xué)性、重要性、可行性、敏感性的原則加以構(gòu)建。

評(píng)價(jià)體系應(yīng)用實(shí)例的材料來(lái)源于年報(bào)表與年度考核結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選

通過(guò)e-mail向?qū)＜野l(fā)送評(píng)價(jià)指標(biāo)體系論證評(píng)價(jià)方案，請(qǐng)求專家對(duì)評(píng)價(jià)體系結(jié)構(gòu)和各指標(biāo)的重要性與可行性進(jìn)行多輪次論證或評(píng)價(jià)。每完成一輪次評(píng)價(jià)均進(jìn)行專家意見(jiàn)的一致性（協(xié)調(diào)程度）檢驗(yàn)，書寫評(píng)價(jià)小結(jié)，并向?qū)＜曳答?，供專家進(jìn)行新一輪次評(píng)價(jià)時(shí)參考。專家意見(jiàn)的一致性用變異系數(shù)、肯德爾系數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)[5]。當(dāng)專家意見(jiàn)獲得較高一致，肯德爾系數(shù)值接近 0.50水平，且卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)（P＜0.05），結(jié)束專家評(píng)價(jià)活動(dòng)。指標(biāo)的重要性、可行性分值均數(shù)大于3.00、變異常系數(shù)小于0.5的指標(biāo)入選,其他指標(biāo)剔除。

1.2.2 指標(biāo)的權(quán)重

用專家排序法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重[6]。首先按不同層級(jí)指標(biāo)之間包含與被包含關(guān)系進(jìn)行分組，所有一級(jí)指標(biāo)為一組，每個(gè)一級(jí)指標(biāo)所包含二級(jí)指標(biāo)為一組，每個(gè)二級(jí)指標(biāo)所包含三級(jí)指標(biāo)為一組，由專家對(duì)各組內(nèi)部指標(biāo)重要性進(jìn)行排序,第一重要者記為1,次重要者記為2,……,第n重要者記為n。然后，用公式（1）計(jì)算各組內(nèi)各指標(biāo)的權(quán)重。最后,用公式（2）計(jì)算三級(jí)指標(biāo)權(quán)重。

其中，aj表示某組內(nèi)第j個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，Rj表示某組內(nèi)第j個(gè)指標(biāo)的秩和，m為排序?qū)＜胰藬?shù)，n為組內(nèi)指標(biāo)個(gè)數(shù)，∑aj＝1。Ai為第i個(gè)三級(jí)指標(biāo)權(quán)重值，ai1為包含第i個(gè)三級(jí)指標(biāo)的一級(jí)指標(biāo)aj值，ai2為包含第i個(gè)三級(jí)指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)aj值，ai3為第i個(gè)三級(jí)指標(biāo)的aj值，∑Ai=1。

1.2.3 綜合評(píng)價(jià)指數(shù)

綜合評(píng)價(jià)指數(shù)是指結(jié)核病防治整體效果的評(píng)價(jià)值，計(jì)算公式為T=100∑AiBi……(3)。T為防治效果綜合評(píng)價(jià)指數(shù)，取值范圍在0～100之間，值越大，防治效果越好。Ai為第i個(gè)三級(jí)指標(biāo)權(quán)重，Bi第i個(gè)三級(jí)指標(biāo)實(shí)際完成比例。其中，Bi=qi/Qi, qi為第i個(gè)三級(jí)指標(biāo)實(shí)際完成值, Qi為第i個(gè)三級(jí)指標(biāo)目標(biāo)值。當(dāng)Bi≥1時(shí)，取Bi＝1。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析

原始數(shù)據(jù)由Excel 2003錄入，用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況

受邀參加評(píng)價(jià)活動(dòng)專家15人。其中,省級(jí)專家2人，市級(jí)專家2人，縣區(qū)級(jí)專家11人；碩士學(xué)歷1人，大學(xué)本科4人，?？茖W(xué)歷10人；副高以上高級(jí)職稱5人，中級(jí)職稱10人；結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人6人，治療管理科室的負(fù)責(zé)人6人，信息管理業(yè)務(wù)骨干3人。從事結(jié)核病防治工作平均工齡11.53年。

2.2 專家的積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)

專家的積極系數(shù)用專家受邀回應(yīng)率表示，系數(shù)值為93.75%。專家的權(quán)威系數(shù)由專家自填的判斷依據(jù)及其影響程度量化表和專家對(duì)問(wèn)題熟悉程度量化表計(jì)算而得[7]。分析數(shù)據(jù)顯示，專家在 4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)威上的系數(shù)分別為：病人發(fā)現(xiàn)0.92、病人管理0.88、服務(wù)體系建設(shè)0.82、健康教育0.85。

2.3 專家評(píng)價(jià)意見(jiàn)的一致性

本研究共進(jìn)行三輪次專家評(píng)價(jià)活動(dòng)。第一輪只對(duì)評(píng)價(jià)體系結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析論證，第二、三輪對(duì)評(píng)價(jià)體系的各指標(biāo)的重要性與可行性進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。經(jīng)三輪次評(píng)價(jià)后，專家的評(píng)價(jià)意見(jiàn)趨于集中。指標(biāo)重要性意見(jiàn)評(píng)價(jià)值變異系數(shù)在0.00至0.17之間，肯德爾系數(shù)W值為 0.65，卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=126.60,P＜0.01)；可行性意見(jiàn)的評(píng)價(jià)值變異系數(shù)在0.00至0.24之間，肯德爾系數(shù)W值為0.64, 卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=125.10,P＜0.01)。各組內(nèi)部指標(biāo)重要性排序的肯德爾系數(shù)W值達(dá)到0.21～1.00之間，卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.40-42.92,P＜0.05)。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)

經(jīng)三輪次的評(píng)價(jià)、調(diào)整、篩選后，評(píng)價(jià)體系從最初二個(gè)層級(jí)結(jié)構(gòu)、共 26個(gè)指標(biāo)，調(diào)整為三個(gè)層級(jí)結(jié)構(gòu)、共 26個(gè)指標(biāo)。其中，因社會(huì)公眾核心知識(shí)知曉率可行性分值的均值為 2.07,小于 3.00入選標(biāo)準(zhǔn)而予以剔除。最終評(píng)價(jià)體系確定為三個(gè)層級(jí)，共25個(gè)指標(biāo)。見(jiàn)表1。

表1 鄉(xiāng)一級(jí)結(jié)核病防治效果評(píng)價(jià)體系

2.5 評(píng)價(jià)體系應(yīng)用實(shí)例

根據(jù)每年對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)核病防治效果統(tǒng)計(jì)分析所得數(shù)據(jù)，對(duì)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)2009年結(jié)核病防治效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)2009年綜合評(píng)價(jià)指數(shù)為93.39。說(shuō)明該鄉(xiāng)鎮(zhèn)2009年防治效果良好。但病人追蹤工作欠佳，只完成了任務(wù)的 71%，督導(dǎo)訪視任務(wù)、病人系統(tǒng)管理、病人轉(zhuǎn)診也未完成任務(wù)。見(jiàn)表2。

表2 某鄉(xiāng)鎮(zhèn)2009年結(jié)核病防治效果評(píng)價(jià)

3 討論

應(yīng)用Delphi Method研究應(yīng)注意專家的代表性、權(quán)威性、意見(jiàn)的一致性。專家人數(shù)的多少視研究項(xiàng)目的規(guī)模而定，以15～50人為宜；經(jīng)過(guò) 2～3輪次咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.5范圍波動(dòng)[1]。專家意見(jiàn)的權(quán)威程度應(yīng)≥0.7[5]。本研究共邀請(qǐng) 16名專家參與評(píng)價(jià)活動(dòng),實(shí)際參加活動(dòng)的有15名。專家在4個(gè)一級(jí)指標(biāo)上的權(quán)威系數(shù)達(dá)到 0.82～0.92,高于0.7，專家對(duì)指標(biāo)重要性、可行性評(píng)價(jià)的肯德爾系數(shù)分別達(dá)到0.65和0.64。說(shuō)明參與本研究專家的代表性與權(quán)威性及其意見(jiàn)的一致性均達(dá)到應(yīng)有技術(shù)要求,評(píng)價(jià)結(jié)果可信度較高。

指標(biāo)的篩選在遵循目的性、科學(xué)性、重要性、可行性、敏感性的原則下，篩選的具體細(xì)節(jié)各有差異。在篩選的細(xì)節(jié)上，劉飛鷹等以 60%專家贊同作為指標(biāo)入選評(píng)價(jià)體系的界值[3]，賁智強(qiáng)等以指標(biāo)分值是否達(dá)滿分值70%以上作為入選評(píng)價(jià)體系的標(biāo)準(zhǔn)[8]。羅萬(wàn)軍等以指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)值變異系數(shù)小于 0.5作指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究以指標(biāo)的重要性和可行性評(píng)價(jià)值同時(shí)達(dá)到滿分值的 60%（即3.00）、變異系數(shù)小于0.5作為指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)此，社會(huì)公眾核心知識(shí)的知曉率可行性分值低于3.00的標(biāo)準(zhǔn)而予以剔除。社會(huì)公眾核心知曉率可行性分值低，可能與開展社會(huì)公眾知曉率調(diào)查難度大、投入大有關(guān)。

評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可操作性強(qiáng)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)的防治效果進(jìn)行縱向比較，也可對(duì)不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)防治效果進(jìn)行橫向比較。從表1可見(jiàn)，評(píng)價(jià)指標(biāo)的目標(biāo)值可從防治規(guī)劃、防治指南、文件中查到，而實(shí)際完成值可從國(guó)家結(jié)核病信息管理系統(tǒng)導(dǎo)出，或日常工作中收集得到，很容易由公式(3)計(jì)算綜合評(píng)價(jià)指數(shù)。計(jì)算同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)不同年份綜合評(píng)價(jià)指數(shù)，即可實(shí)現(xiàn)同一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)在時(shí)間序列上縱向比較；計(jì)算同一年份不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)，即可實(shí)現(xiàn)不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)間的橫向比較。既獲得單指標(biāo)任務(wù)的完成情況，又獲得整體防治工作質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。因此，該評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用，可有效地對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)結(jié)核病防治效果進(jìn)行鑒定、排序，有較好應(yīng)用前景與應(yīng)用價(jià)值。

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