劉夢(mèng)明，王 忠，秦江梅

（1.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832008）

工作倦怠( job burnout) 是與工作相關(guān)的一系列癥狀，通常認(rèn)為是工作中的慢性情緒和人際壓力的延遲反映。工作壓力長(zhǎng)期得不到緩解，會(huì)逐漸導(dǎo)致工作倦怠，即一種在工作重壓之下身心疲憊、厭棄工作的感受，是一種身心能量被工作耗盡的感覺(jué)[1]。

工作倦怠最早是由美國(guó)臨床精神病學(xué)家Freudenberger[2]于1974年提出的。Maslach等于20世紀(jì)80年代提出了工作倦怠的多維概念[2]。工作倦怠者通常有三方面的癥狀：（1）情緒耗竭：感覺(jué)精力耗盡、身心疲憊、失去活力是表示工作倦怠的壓力維度；（2）消極工作:失去工作興趣和熱情，懷疑工作及自身價(jià)值、悲觀失望是人際關(guān)系維度；（3）個(gè)人成就感低落：在工作中缺乏自信，很難體會(huì)到成就感，工作樂(lè)趣降低，對(duì)組織和個(gè)人都會(huì)產(chǎn)生不良影響。對(duì)組織來(lái)講，工作倦怠導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的下降，降低員工對(duì)組織的忠誠(chéng)度，是表示自我評(píng)價(jià)維度。

在這三個(gè)癥狀中，情緒耗竭是倦怠的主要癥狀。工作倦怠是一種負(fù)面的心理狀態(tài)[1]，，對(duì)組織和個(gè)人都會(huì)產(chǎn)生不良影響。對(duì)組織來(lái)講，工作倦怠導(dǎo)致工作積極性下降、工作滿意度降低、導(dǎo)致缺勤和離職、引發(fā)亞健康及家庭問(wèn)題。隨著中國(guó)開(kāi)始進(jìn)入老齡化，人們最需要的其實(shí)不是大醫(yī)院，而是近在身邊的基層醫(yī)生，而公立醫(yī)院改革的工作重點(diǎn)之一是扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完善基層及社區(qū)服務(wù)體系?？梢?jiàn)，緩解和解決工作倦怠，無(wú)論對(duì)于組織還是個(gè)人都有重要的意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

調(diào)查方法采用多階段整群分層抽樣方法及典型調(diào)查法抽取新疆兵團(tuán)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生372名，其中農(nóng)村基層醫(yī)生285名（包括團(tuán)級(jí)醫(yī)院醫(yī)生240名、連隊(duì)衛(wèi)生室醫(yī)生45名），及一個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生87名。農(nóng)八師社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)范圍第一座完整的覆蓋城市所有小區(qū)的社區(qū)，故作為典型調(diào)查。

1.2 測(cè)量工具

調(diào)查問(wèn)卷為第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問(wèn)卷。此次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷405份，回收有效問(wèn)卷372份。有效回收率91.85%。

1.2.1 馬斯勒倦怠問(wèn)卷 (Maslach Burnout Inventory，MBI)

調(diào)查采用了《Maslach 工作倦怠量表—通用版》并結(jié)合醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行了修訂[1]，該量表從“情緒耗竭”（5個(gè)條目）、“消極工作”（5個(gè)條目）、“個(gè)人成就感”（6個(gè)條目）三個(gè)方面癥狀描述工作倦怠。共16道題目。采用的是0～6的7點(diǎn)計(jì)分，“從來(lái)沒(méi)有”計(jì)0分，“總是”計(jì)為6分。得分越高，表明某種感受出現(xiàn)的越頻繁。將16個(gè)題目得分加總，并分別除以題目數(shù)，得到工作倦怠的均分；其中個(gè)人成就感為負(fù)向記分。根據(jù)該量表的賦分標(biāo)準(zhǔn)，均分在2分以下視為“低度”，2～4分視為“中度”（不包括2分和4分），4分及以上視為“高度”。工作倦怠的Cronbach α系數(shù)為0.782[1]。

1.2.2 工作特征調(diào)查表

“工作特征調(diào)查表”是基于哈佛大學(xué)教授Richard Hackma和伊利諾依大學(xué)教授Greg Oldham（1976）提出的定義[1]即主張工作特征包括任務(wù)完整性、任務(wù)重要性、技能多樣性、工作自主性和工作反饋，同時(shí)結(jié)合我國(guó)國(guó)情及衛(wèi)生行業(yè)的特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)技能多樣性、工作意義、工作自主性、工作反饋、工作負(fù)荷、工作對(duì)個(gè)體的控制、情緒表達(dá)的要求6個(gè)方面的調(diào)查。共22道題目，所有問(wèn)題均設(shè)5個(gè)回答項(xiàng)，其中“非常不符合”計(jì)1分，“比較不符合”計(jì)2分，“不能確定”計(jì)3分，“比較符合”計(jì)4分，“非常符合”計(jì)5分。工作特征量表的Cronbach α系數(shù)為0.831[1]。

1.3 質(zhì)量控制

問(wèn)卷集中發(fā)放, 集中或單獨(dú)匿名填寫(xiě), 調(diào)查前向被調(diào)查者講解調(diào)查目的、內(nèi)容、填寫(xiě)方法，獲得調(diào)查對(duì)象知情同意后，使其自愿參加并充分理解, 以求得合作。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢由調(diào)查者統(tǒng)一收回。問(wèn)卷收回時(shí)進(jìn)行審核、補(bǔ)漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集的數(shù)據(jù)使用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，全部資料錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行邏輯審核。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，資料用表示, 多組均數(shù)比較采用單因素方差分析、兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)、工作倦怠與工作特征的關(guān)系采用相關(guān)和多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 工作倦怠總體狀況

有89.2%的醫(yī)生出現(xiàn)了中度以上的倦怠感，其中11%處在高度倦怠狀態(tài)，只有10.8%沒(méi)有或很少有倦怠的表現(xiàn)，處于較理想的工作狀態(tài)。具體到三個(gè)癥狀，有12.4%處于高度情緒衰竭狀態(tài)，11.6%處于高度消極狀態(tài)，但僅有3%處于低成就感（詳見(jiàn)表1）。

表1 醫(yī)生倦怠的分級(jí)結(jié)果比較

2.2 醫(yī)生工作倦怠的人口學(xué)特征分析

不同性別的醫(yī)生在消極工作的癥狀上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），男醫(yī)生與女醫(yī)生相比消極工作表現(xiàn)明顯。不同性別醫(yī)生在情緒衰竭及個(gè)人成就感低落差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不同學(xué)歷水平、婚姻狀況、及各年齡組之間在工作倦怠的三個(gè)維度的表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表2 不同人口學(xué)特征醫(yī)生的工作倦怠水平()

表2 不同人口學(xué)特征醫(yī)生的工作倦怠水平()

注：*P＜0.05

2.3 農(nóng)村與城市基層醫(yī)生各量表評(píng)分比較

農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在馬斯勒倦怠量表和工作特征量表的得分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

表3 農(nóng)村基層與城市基層醫(yī)生各量表評(píng)分比較()

表3 農(nóng)村基層與城市基層醫(yī)生各量表評(píng)分比較()

工作倦怠 2.98±0.83 2.89±0.88 0.86 0.39情緒衰竭 2.32±1.35 2.12±1.46 1.18 0.24消極工作 2.33±1.26 2.21±1.42 0.71 0.48馬斯勒倦個(gè)人成就感 4.07±1.05 4.10±1.62 -0.22 0.83技能多樣性 11.71±2.16 11.55±2.15 0.59 0.55工作意義 12.19±2.23 12.24±2.13 -0.18 0.86工作自主性 11.58±2.30 11.16±2.48 1.45 0.15工作反饋 10.71±2.55 10.94±2.18 -0.79 0.43工作負(fù)荷 22.49±3.53 22.79±3.46 -0.7 0.48工作特征量表 工作對(duì)個(gè)體情緒表達(dá)要求 14.85±3.37 14.87±3.89 -0.07 0.95

2.4 工作特征與醫(yī)生工作倦怠的關(guān)系

對(duì)工作特征相關(guān)條目與工作倦怠的三個(gè)維度進(jìn)行的相關(guān)分析，情緒衰竭與工作意義、工作負(fù)荷、工作對(duì)個(gè)體情緒表達(dá)要求成正相關(guān)，與工作自主性、工作反饋成負(fù)相關(guān)；消極工作與工作負(fù)荷、工作對(duì)個(gè)體情緒表達(dá)要求成正相關(guān)，與工作意義、工作自主性、工作反饋成負(fù)相關(guān)；個(gè)人成就感與工作特征表達(dá)的六個(gè)條目均成正相關(guān)，詳見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)生工作倦怠與工作特征的相關(guān)分析(r)

2.5 工作特征項(xiàng)目對(duì)工作倦怠的影響

以工作倦怠的三個(gè)維度為因變量，以工作特征的各項(xiàng)目為解釋變量，建立工作倦怠的多因素線性回歸模型，采用逐步回歸法考察特定因素對(duì)工作倦怠的作用。影響情緒衰竭的工作特征因素包括除技能多樣性外的其他子項(xiàng)(P＜0.05) ,工作意義、工作自主性、工作反饋的回歸系數(shù)為負(fù)，說(shuō)明三者具有降低情緒衰竭的作用；消極工作的影響因素有工作意義、工作反饋、工作負(fù)荷、工作對(duì)個(gè)體的情緒表達(dá)要求(P＜0.05)，其中工作意義和工作反饋具有降低消極工作的作用；個(gè)體成就感主要的影響因素有技能多樣性、工作意義、工作自主性和工作對(duì)個(gè)體情緒表達(dá)要求(P＜0.05)，詳見(jiàn)表5。

表5 工作特征對(duì)醫(yī)生工作倦怠影響的多元回歸分析

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示新疆兵團(tuán)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有89.2%的醫(yī)生出現(xiàn)了中度及以上的倦怠感，這比全國(guó)醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)中度及以上的工作倦怠發(fā)生率高36.8%[1]。主要表現(xiàn)在情緒衰竭維度，其次是消極工作，個(gè)人成就感低相對(duì)較低。情緒衰竭被認(rèn)為是工作倦怠最具代表性的指標(biāo), 導(dǎo)致醫(yī)生情緒衰竭的可能原因有多個(gè)方面：一是農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才基礎(chǔ)薄弱，人才引進(jìn)速度緩慢，部分連隊(duì)衛(wèi)生室只有一名醫(yī)生；除了診療等常規(guī)工作外，醫(yī)生需身兼數(shù)職，可能會(huì)由醫(yī)生來(lái)兼職做護(hù)理工作、藥房工作等。二是人才培養(yǎng)心有余而力不足，政府每年對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)院都有進(jìn)修培訓(xùn)項(xiàng)目，但是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)派不出進(jìn)修學(xué)習(xí)醫(yī)生，一方面是基層醫(yī)院的骨干醫(yī)生是承擔(dān)較重的工作，無(wú)法離崗；另一方面基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有擔(dān)心骨干出去進(jìn)修后會(huì)有離職傾向。三是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)制而來(lái)，人員起點(diǎn)較低；另外在基層社區(qū)中醫(yī)生所接觸的疾病種類(lèi)和患者都有限，并且因?yàn)槿藛T的短缺，他們出去接受培訓(xùn)教育的機(jī)會(huì)就比較少，或進(jìn)修學(xué)習(xí)的時(shí)間比較短，所以提升自身技能水平會(huì)受到一定的限制。很多基礎(chǔ)骨干醫(yī)生參加培訓(xùn)后就流失的現(xiàn)象已經(jīng)很普遍，特別是向收入待遇好的地方流失[9]。在職稱(chēng)評(píng)審方面，原來(lái)政策規(guī)定在一級(jí)醫(yī)院原則上不設(shè)正高職稱(chēng)[3]，副高職稱(chēng)的比例也很低，而目前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是根據(jù)技術(shù)職稱(chēng)發(fā)放崗位工資，影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的收入。

從已有的研究來(lái)看, 影響工作倦怠的因素包括個(gè)人因素和工作及其環(huán)境等有關(guān)因素。Maslach 等[2]在總結(jié)以往的研究時(shí)指出, 在所有人口學(xué)變量研究中, 一致認(rèn)為年齡與倦怠有關(guān),年輕醫(yī)生的倦怠水平比較高。本次研究表明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同年齡層次的工作倦怠水平?jīng)]有差異，這可能是由于新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)基層醫(yī)院的醫(yī)生不僅收入低，而且增長(zhǎng)緩慢。在消極工作維度上不同性別的醫(yī)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性醫(yī)生消極工作較女醫(yī)生嚴(yán)重，這可能是由于男性更容易隱藏個(gè)體情緒及壓力，很少將內(nèi)心的不滿釋放或表達(dá)。

影響工作倦怠的工作特征方面,本研究結(jié)果顯示,工作意義和工作反饋都能較好的減輕醫(yī)生的情緒衰竭和消極工作癥狀；工作自主性既能降低的情緒衰竭也可以提高個(gè)人成就感；工作負(fù)荷和工作對(duì)個(gè)體情緒表達(dá)的要求對(duì)情緒衰竭和消極工作具有預(yù)測(cè)作用，技能多樣性、工作意義和工作對(duì)個(gè)體情緒表達(dá)的要求對(duì)個(gè)人成就感都有積極作用。

因此作為無(wú)論是行政機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理層都應(yīng)關(guān)心醫(yī)生工作狀況, 適時(shí)給予協(xié)助, 讓其有發(fā)揮潛力追求成長(zhǎng)的機(jī)會(huì), 并提高對(duì)工作意義和工作要求的認(rèn)識(shí),增強(qiáng)責(zé)任感和自主性；管理者還應(yīng)在注重對(duì)醫(yī)生的技能培訓(xùn)，增加進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì), 從而提高醫(yī)務(wù)人員工作投入水平并降低倦怠感；由于醫(yī)療工作質(zhì)量的好壞除了患者能夠直接反饋以外，便是其上級(jí)及同事。上級(jí)及同事的工作反饋從更為專(zhuān)業(yè)的角度，對(duì)醫(yī)療工作質(zhì)量和效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)工作反饋，醫(yī)生不僅能了解他們所從事的工作進(jìn)展情況, 還能得知自己的工作是否被他人或組織肯定, 從而調(diào)整工作方式，提高工作投入水平。管理者應(yīng)從改進(jìn)內(nèi)部管理體制和領(lǐng)導(dǎo)方式入手, 將日常的監(jiān)督檢查、組織進(jìn)行的績(jī)效考核、病人評(píng)價(jià)等都應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)生；此外應(yīng)采取開(kāi)展相關(guān)心理健康講座減少醫(yī)生的職業(yè)壓力源，一方面要提高醫(yī)生的適應(yīng)能力、自我保健能力及理性處事能力，另一方面則需要管理者考慮在人力資源的使用問(wèn)題降低工作倦怠。

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