馬春霞，張中華，劉東英，范瑞華

(河南省腫瘤醫(yī)院血液科 河南鄭州 450008)

急性白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性疾病，化療是治療急性白血病的主要方法之一，某些化療藥物如蒽環(huán)類、植物堿類等對組織刺激性大，多次注射或藥液滲漏會引起靜脈周圍組織炎癥或壞死。血管硬化導(dǎo)致靜脈通道建立困難，直接影響治療效果、增加患者痛苦。白血病患者化療后骨髓出現(xiàn)不同程度的抑制，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)低，出血、感染等是常見的并發(fā)癥。2009年2月至2011年2月，對58例確診急性白血病的患者通過應(yīng)用PICC導(dǎo)管經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈置管，經(jīng)腋靜脈到上腔靜脈，從管內(nèi)滴注化療藥物，并對置管過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行觀察及精心護(hù)理，確保了患者用藥安全及治療順利進(jìn)行。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年2月至2011年2月，對58例確診急性白血病的患者行PICC導(dǎo)管留置，其中急性淋巴細(xì)胞白血病31例，急性非淋巴細(xì)胞白血病27例。男30例，女28例。年齡3～66歲，中位年齡39歲，均為多療程化療的患者，留置全程時(shí)間為67～306 d。采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管(型號為3F/4F)?；颊哂疑现霉?0例，其中貴要靜脈31例，肘正中靜脈6例，頭靜脈3例;左上肢置管18例，其中貴要靜脈15例，肘正中靜脈3例。

1.2 護(hù)理對策

1.2.1 置管不到位:2例導(dǎo)管未到達(dá)預(yù)期位置，原因?yàn)榇┐毯笏凸芾щy，調(diào)整肢體角度，囑患者飲適量溫開水，導(dǎo)管仍不到位。護(hù)理對策:熟練掌握PICC置管操作規(guī)程，應(yīng)選擇粗而靜脈瓣少的貴要靜脈，由于右側(cè)較左側(cè)行程短，因此首選右側(cè)貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，盡量不選頭靜脈。導(dǎo)管置入過程中，送管動作輕柔，勻速緩慢，切忌粗暴及反復(fù)抽拉。插管前，略抬高床頭，使導(dǎo)管借助自重下行至上腔靜脈，可以減少進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的機(jī)會［1］。

1.2.2 穿刺口出血:6例患者置管當(dāng)日，局部出現(xiàn)少量滲血。2例滲血嚴(yán)重。原因:白血病患者全血細(xì)胞降低，血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L;凝血功能異常;病人肢體活動過多，管道刺激穿刺口摩擦出血;血管硬化，血管收縮功能差等。護(hù)理對策:有嚴(yán)重凝血功能障礙者及有牙齦出血、鼻衄、皮膚瘀血等自發(fā)性出血傾向者要慎重考慮。血小板低下的患者，置管前輸注一定量的血小板，使血小板計(jì)數(shù)維持在50×109/L以上。穿刺后，穿刺點(diǎn)用2 cm×2 cm的紗布壓迫5～10 min，10 cm×12 cm的透明敷貼固定，外用繃帶加壓包扎24 h。滲血嚴(yán)重者，采用明膠海綿加沙袋加壓，局部滲血后及時(shí)更換敷貼，避免血液培養(yǎng)基的作用致細(xì)菌滋生導(dǎo)致感染［2］。2例滲血嚴(yán)重者，血小板計(jì)數(shù) ＜5×109/L，及時(shí)輸注血小板后得到改善。

1.2.3 靜脈炎:本組發(fā)生靜脈炎6例，均為機(jī)械性靜脈炎，發(fā)生在置管后5 d內(nèi)，治療3～5 d后癥狀消失。機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的原因:導(dǎo)管插入困難，并反復(fù)送管;導(dǎo)管未到預(yù)期位置;穿刺后肢體過度屈伸;穿刺技術(shù)不熟練;穿刺針型號較大［3］;持續(xù)高血糖水平。護(hù)理對策:避免使用損傷或硬化的血管及輸注化療藥物的血管;最好選擇在化療前2 d置管，使機(jī)體對導(dǎo)管有一個(gè)適應(yīng)過程，避免導(dǎo)管本身及化療藥物兩者同時(shí)作用于血管。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士操作，盡可能一次穿刺成功，避免使用型號較大的備用穿刺針。置管后將水膠體透明貼覆蓋在穿刺部位，穿刺后24 h更換1次，之后每3～7 d更換1次。可多做握拳運(yùn)動讓靜脈適應(yīng)導(dǎo)管，減少不適應(yīng)癥狀及穿刺側(cè)肢體腫脹。置管后避免置管側(cè)手臂做引體向上、俯臥撐、持重物等活動。血糖水平較高者給予降血糖治療。一旦確診為機(jī)械性靜脈炎，應(yīng)抬高患肢，局部濕敷50%硫酸鎂，或外涂喜遼妥、如意金黃散等。嚴(yán)重者停止在該處輸液，另建靜脈通道，癥狀消失后繼續(xù)使用PICC。

1.2.4 穿刺點(diǎn)感染:本組發(fā)生穿刺點(diǎn)感染3例，穿刺點(diǎn)局部紅腫硬痛，其中1例出現(xiàn)少量膿性分泌物。原因:患者治療間歇期，未到正規(guī)醫(yī)療地點(diǎn)換藥、更換貼膜、導(dǎo)管維護(hù)。護(hù)理對策:患者出院時(shí)，做好健康教育。指導(dǎo)到正規(guī)醫(yī)療地點(diǎn)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。置管期間每周更換貼膜、肝素帽及沖管1次?；颊甙l(fā)熱、出汗、敷料潮濕、松動或污染隨時(shí)更換。平時(shí)注意觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚情況。粒缺期患者及時(shí)入住無菌層流床，全身應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格無菌操作，局部加強(qiáng)換藥，每日1次，5 d后癥狀消失。

1.2.5 導(dǎo)管堵塞:2例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，1例為治療間歇期未按時(shí)沖管。1例為患者合并腦出血置管側(cè)肢體偏癱有關(guān)。護(hù)理對策:掌握正確的沖管及溶栓方法，維持導(dǎo)管通暢。輸液完畢，用無菌生理鹽水20 ml脈沖式正壓封管。觀察記錄最大滴數(shù)若＜80滴/min，應(yīng)預(yù)防性用小劑量尿激酶溶栓［4］。常規(guī)方法用抽有1∶2 500 U尿激酶溶液的注射器接PICC反復(fù)回抽，使管腔形成負(fù)壓，自動吸入尿激酶溶液(嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注溶液，以免血栓進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)生栓塞)，封閉30～60 min后再次回抽，抽出導(dǎo)管中的藥物和溶開的血凝塊，，通暢后用20 ml以上生理鹽水脈沖沖管。如仍未通暢，重復(fù)上述方法直至導(dǎo)管通暢［5］。盡量避免從PICC導(dǎo)管內(nèi)采血。合理安排輸液順序，輸入脂肪乳、氨基酸等粘附性強(qiáng)的藥物后需用生理鹽水沖管。部分化療患者頻繁嘔吐、咳嗽致胸腔壓力增高，血液反流到導(dǎo)管內(nèi)，應(yīng)及時(shí)沖管，避免血液停留時(shí)間長，引起凝血堵管。

1.2.6 導(dǎo)管破損:1例導(dǎo)管破損，發(fā)現(xiàn)沖管時(shí)漏液。原因:治療間歇期，換藥操作不當(dāng)或暴力沖管所致。護(hù)理對策:在嚴(yán)格無菌操作下剪斷遠(yuǎn)端導(dǎo)管，重新接上連接器和可來福接頭。

1.2.7 皮膚過敏:2例皮膚過敏。原因:對吉爾碘皮膚消毒劑或敷貼過敏，局部皮膚發(fā)紅、散在大小不等的水泡。護(hù)理對策:使用75%酒精消毒過敏處皮膚，無菌紗布覆蓋，每日換藥1次，1周后癥狀消失。

1.2.8 健康教育:白血病患者治療周期長，治療間歇期的健康教育顯得尤為重要。包括穿刺處皮膚的觀察和保護(hù)、置管手臂的注意事項(xiàng)、更換敷貼及沖管的間隔時(shí)間、出現(xiàn)管腔回血的處理方法、洗澡時(shí)的保護(hù)方法及置管期間容易出現(xiàn)的問題等。發(fā)放PICC出院宣教單，指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員的維護(hù)工作。

2 結(jié)果

58例白血病患者PICC導(dǎo)管留置后，有21例出現(xiàn)護(hù)理問題，其中置管不到位2例(3.4%)，穿刺口出血6例(10.3%)，靜脈炎 5 例(8.6%)，導(dǎo)管堵塞 2 例(3.4%)，穿刺點(diǎn)感染 3 例(5.1%)，導(dǎo)管破損 1 例(1.7%)，皮膚過敏2例(3.4%)。56例完成治療計(jì)劃拔管，1例因患者病故拔管，1例因患者合并腦出血置管側(cè)肢體偏癱拔管。見表1。

表1 出現(xiàn)護(hù)理問題的具體原因分析(n，%)

3 護(hù)理體會

白血病患者化療應(yīng)用PICC，可減少頻繁穿刺所致的局部出血和感染，減少靜脈炎的發(fā)生率，避免刺激性藥物外滲導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。PICC導(dǎo)管留置的時(shí)間較長，很多患者要帶管多次出入院，加強(qiáng)患者的健康教育及出院指導(dǎo)在PICC導(dǎo)管的留置使用過程中尤為重要。PICC具有操作方便、維護(hù)簡單、留置時(shí)間長、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，減輕患者的痛苦、減少護(hù)士的工作量，對白血病的化療尤為適用，為白血病患者提供一條安全有效的靜脈通路。

［1］趙銳袆，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護(hù)理對策［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(6):527.

［2］莊艷云，諶朝輝，邱惠仙.白血病患兒PICC應(yīng)用的對照研究和護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(2):5-6.

［3］張曉菊，陸琦，戴宏琴，等.超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入與盲穿置管的比較［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(1):45.

［4］朱鳳林.1例急性白血病并發(fā)凝血功能障礙行PICC置管的護(hù)理體會［J］.中華臨床醫(yī)藥與護(hù)理，2010，14(14):12.

［5］高芳，方云，李維，等.尿激酶與生理鹽水封管預(yù)防白血病患者PICC 堵管對照研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(15):57.