鄭向陽，梁志強，王平凡，何發(fā)明，劉延華，宋 鵬

(河南省胸科醫(yī)院心血管外科 河南鄭州 450008)

二尖瓣成形術(shù)在保持良好的左心室結(jié)構(gòu)形態(tài)、血流動力學及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生存率等方面較二尖瓣置換術(shù)具有明顯優(yōu)越性，已成為二尖瓣關閉不全患者的重要外科治療手段［1］。目前我國已經(jīng)步入老年化社會，老年心臟瓣膜病的病例日益增加。老年患者服用華法林出血的風險相對增加，因此對部分二尖瓣關閉不全老年患者實施二尖瓣成形術(shù)具有良好的社會效益。本文總結(jié)河南省胸科醫(yī)院心血管外科對54例65歲以上二尖瓣關閉不全老年患者施行二尖瓣成形術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共54例，其中男33例，女21例;年齡 65～76歲，平均年齡(68.35±4.25)歲。按病因?qū)W分類，先天性病變9例，退行性病變29例，缺血性病變11例，感染性心內(nèi)膜炎4例，心肌病合并二尖瓣關閉不全1例，合并高血壓病12例，2型糖尿病5例，冠心病11例。術(shù)前均行超聲心動圖、冠脈造影檢查確診，其中中度關閉不全10例，重度關閉不全44例。

1.2 體外循環(huán)與手術(shù)方法 全組病例均在全麻、中低溫體外循環(huán)下進行手術(shù)，采用胸部正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，主動脈根部灌注(合并主動脈瓣關閉不全時經(jīng)左、右冠脈開口直接灌注)冷血心肌保護液，經(jīng)房間隔切口暴露二尖瓣。二尖瓣成形術(shù)方法包括:單純瓣葉矩形或楔形切除6例，瓣葉切除+成形環(huán)27例，單純植入成形環(huán)13例，自體心包修補二尖瓣瓣葉6例，雙孔法5例。其中部分患者使用兩種以上的成形方法。同期行房間隔修補術(shù)9例，主動脈瓣置換術(shù)12例，Bentall手術(shù)2例，三尖瓣成形術(shù)8例，冠狀動脈旁路移植術(shù)6例。體外循環(huán)時間60～280 min，平均(120±55)min，阻斷主動脈時間32～122 min，平均(85±44)min。術(shù)中應用注水試驗觀察、評價成形效果，注水后二尖瓣反流輕，左心室膨脹滿意，視為手術(shù)成功。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后早期的按瓣膜置換術(shù)后的常規(guī)方法處理，在引流量明顯減少后開始服用華法林抗凝。竇性心律者抗凝治療3月，INR要求在1.5～2.0即可，心房纖顫或心房撲動者建議其終身抗凝治療。術(shù)后1周及6個月常規(guī)復查超聲心動圖，比較手術(shù)前后左心房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分數(shù)(EF)的變化，觀察和評價二尖瓣閉合和心功能情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 以SPSS 11.0軟件對數(shù)據(jù)均進行統(tǒng)計學處理，結(jié)果以±s表示，組間比較使用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

圍術(shù)期死亡2例，1例死于多臟器功能不全，1例死于感染。術(shù)后并發(fā)嚴重代謝紊亂3例，腎功能不全1例，切口愈合不良1例。住院期間無溶血、抗凝不當?shù)炔l(fā)癥。52例存活患者術(shù)后1周復查超聲心動圖，并收集術(shù)后6月門診隨訪的超聲心動圖資料。術(shù)后1周患者LAD、LVEDD、EF與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.5);術(shù)后隨訪6月和1周相比，LVEF有統(tǒng)計學差異(P＜0.5)，LAD和LVEDD均無統(tǒng)計學差異。出院時心功能Ⅰ級47例，心功能Ⅱ級4例，心功能Ⅲ級1例。見表1。

表1 超聲心動圖的結(jié)果比較(±s)

表1 超聲心動圖的結(jié)果比較(±s)

個月LAD(mm)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后6 46.22 ±10.55 35.74 ±7.95 36.35 ±8.47 LVEDD(mm)61.45 ±11.51 50.26 ±8.56 49.41 ±8.51 EF 0.63 ±0.09 0.55 ±0.08 0.61 ±0.11

3 討論

近10年來，二尖瓣成形術(shù)在國內(nèi)臨床應用越來越多。大量臨床研究表明，二尖瓣成形術(shù)保留了二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，有利于維持左心室的幾何形態(tài)和收縮功能，能更加有效地維持心臟的血流動力學，因此近期手術(shù)治療風險較低。此外，大部分患者在接受二尖瓣成形術(shù)后，不需長期抗凝，避免了抗凝不當引起的血栓形成、栓塞、出血等并發(fā)癥，減少了感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率。

Perier等［2］的觀點認為，95%的二尖瓣退行性病變、70%的風濕性病變和75%的缺血性病變均可施行二尖瓣成形術(shù)。本組患者均為65歲以上的老年患者，病因以退行性病變和缺血性病變?yōu)橹鳎±斫馄蚀蠖酁槎獍昵叭~或者后葉腱索延長、斷裂導致瓣膜脫垂，瓣環(huán)相對增大。該類患者尤其是選擇二尖瓣成形術(shù)，治療風險低，效果良好，治療費用較低。本組資料中2例死亡病例在術(shù)后床旁超聲心動圖檢查中二尖瓣關閉均較滿意，僅有輕中度返流。但由于老年患者病史相對較長，各臟器功能均呈減退趨勢，常合并肝、腦、腎和呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，因此圍術(shù)期管理要求較其他年輕人群更高。

先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉合并出現(xiàn)的二尖瓣關閉不全，一般是相對性瓣環(huán)擴大引起，其瓣葉結(jié)構(gòu)完整。對于功能性二尖瓣關閉不全的病例，如無腱索延長或斷裂，在矯正心內(nèi)畸形的同時，本研究中均直接植入佰仁思“C型”瓣膜成形環(huán)，結(jié)果表明獲得了良好的治療效果。

缺血性二尖瓣關閉不全通常是心肌梗死后并發(fā)，導致乳頭肌延長或者腱索斷裂，二尖瓣瓣環(huán)和左心室擴大。對于中度以上的反流，應在行冠脈旁路移植手術(shù)同期進行嘗試二尖瓣成形術(shù)，僅有少數(shù)病例成形效果不理想，需要進行瓣膜置換術(shù)。Hendren等［3］報道提示缺血性二尖瓣關閉不全進行二尖瓣成形術(shù)，圍術(shù)期死亡率明顯高于其他人群。Mantovani等［4］總結(jié)的經(jīng)驗提示影響該類患者晚期生存率的獨立因素主要是左心室EF和肺動脈壓力，而與二尖瓣術(shù)式無關。

感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣關閉不全患者，術(shù)前需常規(guī)行血培養(yǎng)、藥敏試驗，應用足量的抗菌藥物，術(shù)中徹底清除贅生物，視情況合理選擇瓣葉修補、雙孔技術(shù)、成形環(huán)植入等技術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療。本研究中對于無腱索斷裂的患者，常采用自體心包片修補瓣葉缺損，再聯(lián)合其他成形技術(shù)，即能取得較好的手術(shù)效果。

超聲心動圖作為一種簡便、準確的檢查手段，廣泛應用二尖瓣成形術(shù)前診斷、術(shù)中評價及術(shù)后隨訪中［5］。特別是近年來，實時三維經(jīng)食管超聲心動圖的出現(xiàn)，可以快速直觀顯示心臟的三維結(jié)構(gòu)，對于評價心室的形態(tài)大小、瓣膜病變部位，指導手術(shù)方案及評價術(shù)中效果均具有很大的臨床應用價值［6，7］。

隨著對二尖瓣病理解剖的深入認識和各種成形技術(shù)的日趨完善，二尖瓣成形術(shù)的臨床應用越來越廣泛。手術(shù)者除了需要具備靈活手術(shù)技巧和豐富臨床經(jīng)驗之外，同時需要準確判斷二尖瓣病理改變，并且綜合考慮年齡、手術(shù)時機、抗凝要求等相關因素。

［1］Goldsmith I R，Lip G Y，Patel R L.A prospective study of changes in the quality of life of patients following mitral valve repair and replacement［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(5):949-955.

［2］Perier P，Deloche A，Rossand P，et al.Comparative evaluation of various methods of treatment of mitral valve diseases［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，1984，77(13):1517-1524.

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［4］Mantovani V，Mariscalco G，Leva C，et al.Surgical repair of post-infarction ventricular septal defect:19 years of experience［J］.Int J Cardiol，2006，108(2):202-206.

［5］馬寧，李治安，高峰.588例二尖瓣成形術(shù)的超聲心動圖分析［J］.中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2010，7(8):1318-1324.

［6］潘翠珍，舒先紅，王春生，等.實時三維經(jīng)食管超聲心動圖定量評價二尖瓣成形術(shù)效果的初步探討［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2008，24(12):1125-1128.

［7］Ender J，Eibel S，Mukherjee C，et al.Prediction of the annuloplasty ring size in patients undergoing mitral valve repair using real-time three-dimensional transoesophageal echocardiography［J］.Eur J Echocardiogr，2011，12(6):445-453.