翟偉韜 戴 號 王凌椿

(上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)矯形外科，上海 200052)

中醫(yī)手法在僵硬膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)中的應(yīng)用

翟偉韜 戴 號 王凌椿

(上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)矯形外科，上海 200052)

目的 觀察中醫(yī)手法在僵硬膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)后關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)中的應(yīng)用。方法 將50例(59膝)僵硬膝患者隨機分為2組，均行TKA。對照組25例(30膝)TKA術(shù)后予常規(guī)關(guān)節(jié)恢復(fù)鍛煉，治療組25例(29膝)在對照組基礎(chǔ)上加用按摩配合針刺改善股四頭肌肌力。觀察2組患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 治療組術(shù)后1、4、12周美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分均高于對照組同期(P＜0.05)。2組治療后膝關(guān)節(jié)活動度及股四頭肌肌力均較本組治療前改善(P＜0.05)，且治療組改善較對照組明顯(P＜0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 中醫(yī)手法應(yīng)用于僵硬膝TKA術(shù)后患者，可促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)節(jié)強直;膝關(guān)節(jié);關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝;按摩;針灸療法

僵硬膝在臨床上通常指膝關(guān)節(jié)的活動范圍小于50°，且常伴有骨性破壞，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前改善膝關(guān)節(jié)功能最有效的手段，術(shù)后10年的優(yōu)良率高達90%，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于僵硬膝、嚴重骨性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾患［1－3］。患者關(guān)節(jié)僵硬，手術(shù)操作難度較大，術(shù)后關(guān)節(jié)的康復(fù)并不理想，且復(fù)發(fā)的情況也屢見不鮮。目前中醫(yī)手法對僵硬膝TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的療效的報道仍較少，2008－01—2011－12，我們對25例(29膝)僵硬膝TKA術(shù)后患者在常規(guī)關(guān)節(jié)恢復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上加用按摩配合針刺改善股四頭肌肌力，以促進患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并與常規(guī)關(guān)節(jié)恢復(fù)鍛煉25例(30膝)對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部50例(59膝)均為我院關(guān)節(jié)矯形外科住院患者，隨機分為2組。治療組25例(29膝)，男11例(12膝)，女14例(17膝);年齡38～75歲，平均(57.8±5.9)歲;左側(cè)16膝，右側(cè)13膝;術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度25～50 °，平均(41.5±5.2)°;原發(fā)疾病:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10例，骨性關(guān)節(jié)炎7例，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎8例。對照組25例(30膝)，男10例(12膝)，女15例(18膝);年齡41～74歲，平均(53.1±4.3)歲;左側(cè)17膝，右側(cè) 13膝;術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度25 ～55 °，平均(43.8 ±5.7)°;原發(fā)疾病:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7例，骨性關(guān)節(jié)炎9例，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 ①均經(jīng)體格檢查、實驗室檢查及X線診斷確診為僵硬膝，且擇期行TKA的患者;②年齡≤75歲，術(shù)前麻醉下膝關(guān)節(jié)屈伸活動度＜50°;③排除嚴重骨質(zhì)疏松、伴髖踝關(guān)節(jié)畸形及神經(jīng)血管疾病患者［4］。

1.3 治療方法 2組均予TKA?；颊卟捎眠B續(xù)硬膜外麻醉，行膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。全部選用表面置換假體及骨水泥固定，其中英國Depuy PFC型假體24例(33膝)，美國Zimmer LPS－flex型假體26例(26膝)?；颊咝g(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，同時給予低分子肝素腹壁皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.3.1 對照組 TKA術(shù)后予常規(guī)關(guān)節(jié)恢復(fù)鍛煉，包括術(shù)后當日行小幅度伸、屈膝關(guān)節(jié)活動，術(shù)后第3 d利用持續(xù)被動運動機開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練［5］，第5～7 d鼓勵患者下地行走，同時加強步態(tài)及平衡訓(xùn)練，每日2次，每次30 min，持續(xù)2周。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用按摩配合針刺改善股四頭肌肌力，每日2次，持續(xù)2周。具體做法:首先以按揉輕扌袞手法揉擦膝關(guān)節(jié)周圍并捏拿股四頭肌5～10 min;拍打患膝后再推擦膝關(guān)節(jié)前后部;被動屈伸患膝關(guān)節(jié)，并逐漸加大活動度以屈伸解粘;取關(guān)節(jié)外患側(cè)穴位行針刺治療，主要取伏兔、陰市、髀關(guān)及足三里等行提插補法，以及犢鼻、梁丘、膝蓋、膝下、陽陵泉及陰陵泉等行平補平瀉法，均留針20 min。

1.4 觀察指標 患者均于術(shù)前和術(shù)后1、4、12、36、72周進行門診復(fù)查，并進行康復(fù)判定，應(yīng)用美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分［4］評定膝關(guān)節(jié)功能;治療前后應(yīng)用關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)［6］評定膝關(guān)節(jié)活動度及徒手肌力檢查法(MMT)［6］評定股四頭肌肌力。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 8.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前和術(shù)后不同時間HSS評分比較 見表1。

表1 2組術(shù)前和術(shù)后不同時間HSS評分比較分，±s

表1 2組術(shù)前和術(shù)后不同時間HSS評分比較分，±s

與對照組比較，* P ＜0.05

組 別 n 患膝(膝) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后4周 術(shù)后12周 術(shù)后36周 術(shù)后72周治療組 25 29 53.74 ±6.48 67.30 ±5.53* 88.64 ±5.43* 95.47 ±7.42*97.43 ±8.43 97.67 ±5.42對照組 25 30 52.56 ±7.02 58.54 ±6.72 78.31 ±6.05 83.29±6.53 94.23 ±7.32 95.54 ±6.13

由表1可見，治療組術(shù)后1、4、12周HSS評分均高于對照組同期(P ＜0.05)。

2.2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)活動度及股四頭肌肌力比較見表2。

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)活動度及股四頭肌肌力比較±s

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)活動度及股四頭肌肌力比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=25)對照組(n=25)治療前 治療后膝關(guān)節(jié)活動度 (°) 30.54 ±8.56 113.81 ±12.26＊△ 29.05 ±8.74 95.23 ±9.59治療前 治療后*股四頭肌肌力(級) 2.38 ±0.87 4.76 ±0.72＊△ 2.44 ±0.75 3.72 ±0.63*

由表2可見，2組治療后膝關(guān)節(jié)活動度及股四頭肌肌力均較本組治療前改善(P＜0.05)，且治療組改善較對照組明顯(P ＜0.05)。

2.3 2組并發(fā)癥比較 治療組25例，傷口感染1例(4.0%);對照組 25例，下肢深靜脈血栓形成 4例(16.0%)，傷口感染2例(8.0%)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

僵硬膝的病因復(fù)雜，主要與軟組織粘連攣縮、骨贅增生及骨性機械阻擋等因素有關(guān)［7］，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈、伸功能同時受限。TKA是利用人工生物材料制成的關(guān)節(jié)假體替換病變的膝關(guān)節(jié)，從而恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)功能，已成為目前最為有效的外科治療方法之一［8－9］。TKA為患者獲得理想的關(guān)節(jié)功能提供了可能，但術(shù)后康復(fù)鍛煉與患者的長期預(yù)后密切相關(guān)。同時對于僵硬膝患者而言，粘連攣縮的軟組織給TKA術(shù)中暴露關(guān)節(jié)，伸、屈間隙平衡等造成了一定困難，且若操作不當甚至可能導(dǎo)致股四頭肌肌腱、髕腱撕裂等嚴重后果。

目前臨床上廣泛應(yīng)用持續(xù)被動運動機對TKA患者術(shù)后進行康復(fù)治療，但有學(xué)者對其在膝關(guān)節(jié)的活動度的功能康復(fù)效果方面存在爭議［10］。中醫(yī)學(xué)認為，僵硬膝以肝腎虧虛為本，瘀、痰、濕為標。中醫(yī)手法主要通過按摩配合針刺等手法，刺激人體的皮膚、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌肉及血管等部位，具有疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒的作用，可有效改善局部的血液循環(huán)，從而緩解肌肉的疼痛和攣縮，軟化瘢痕，改善股四頭肌肌力。本研究表明，2組術(shù)前及術(shù)后36、72周的HSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而治療組術(shù)后1、4、12 周的 HSS評分明顯高于對照組(P ＜0.05)，說明采用中醫(yī)手法有助于加快患者術(shù)后康復(fù)。膝關(guān)節(jié)活動度是TKA術(shù)后的—個重要的評價指標，也是膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)的主要組成部分之一。術(shù)前患者因患膝水腫、疼痛以及關(guān)節(jié)活動受限常造成股四頭肌不同程度的肌肉萎縮、肌力減弱，再加上手術(shù)對膝關(guān)節(jié)周圍組織的損傷，進一步降低膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量［11］，本研究還表明，2組治療后膝關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌肌力均顯著改善(P＜0.05)，但治療組的改善程度更為明顯，提示中醫(yī)手法可緩解癥狀，改善TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，這可能與合理按摩和正確針刺方法有效防止膝關(guān)節(jié)術(shù)后粘連的程度和范圍有關(guān)。此外，治療組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，無1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。

僵硬膝TKA術(shù)后在常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)手法治療，可改善血液循環(huán)，促進術(shù)后關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，且操作簡單，經(jīng)濟安全，值得臨床推廣。

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Evaluation of effect on traditional Chinese medicine manipulations for the recovery of range of motion after total knee arthroplasty in patients with stiff knees

ZHAI Weitao，DAI Hao，WANG Lingchun.Department of Orthopacdic Surgery，Shanghai Guanghua Integrated Traditional and Western Hospital，Shanghai 200052

ObjectiveTo explore the effect of traditional Chinese medicine manipulations for the recovery of range of motion after total knee arthroplasty(TKA)in stiff knees patients.Methods50 patients with 59 stiff knees were randomly divided into treatment group(25 cases 29 stiff knees)and control group(25 cases 30 stiff knees).All the patients were given TKA and routine rehabilitation exercise after surgery，and treatment group was treated with massage combined with acupuncture additionally to improve the quadriceps muscle power.The knee function，range of motion and complications were observed and compared.ResultsThe scores of HSS in treatment group were higher than those in control group at 1 weeks，4 weeks and 12 weeks after surgery(P ＜0.05).Range of motion and the quadriceps muscle power after treatment was improved as compared with that before treatment in two groups(P ＜0.05)，and there were significant difference on those indicators between the two groups(P ＜0.05).The incidence of complications in treatment group and control group was 4.0%and 24.0%，it is statistically significant(P ＜0.05).ConclusionTraditional Chinese medicine manipulations for the stiff knees patients after TKA can contribute to improve the recovery of knee function and range of motion，and reduce the incidence of complications.

Arthrokleisis;Treatment;Knee;Arthroplasty;Replacement;Massage;Acupuncture

R323.72;R684.805

A

1002－2619(2012)12－1835－03

翟偉韜(1963—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。從事關(guān)節(jié)外科臨床工作。研究方向:人工關(guān)節(jié)置換外科和關(guān)節(jié)鏡外科。

2012－05－07)