邢風(fēng)琴 劉愛民 余香格 張舒新 商彩斌

(石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，河北 石家莊 050035)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合溯源追本湯治療彌漫型子宮腺肌病60例療效觀察

邢風(fēng)琴 劉愛民 余香格 張舒新1商彩斌

(石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，河北 石家莊 050035)

子宮疾病;動(dòng)脈，外科學(xué);栓塞，治療性;中藥療法

1 石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050035作者簡(jiǎn)介:邢風(fēng)琴(1962—)，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床工作。

子宮腺肌病(adenomyosis，AD)傳統(tǒng)的治療方法是全子宮切除術(shù)，對(duì)于有保留子宮愿望的患者來說，手術(shù)切除子宮是難以接受的。目前，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine arterial embolization，UAE)做為AD的一種保守治療方法，多數(shù)患者療效滿意，但有一部分患者無效或在治療6～12個(gè)月后復(fù)發(fā)，失敗病例多為彌漫型AD患者。2011－01—2011－06，我們應(yīng)用UAE聯(lián)合溯源追本湯治療彌漫型AD 60例，并與單純UAE治療60例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院婦科住院的已婚患者，隨機(jī)分為2組。治療組60例，年齡23～48歲，平均(37.7 ±6.0)歲;病程4～15年，平均(7.8 ±3.0)年;其中有生育要求14例，圍絕經(jīng)期6例，合并貧血42例。對(duì)照組60例，年齡24～50歲，平均(38.2±8.0)歲;病程3～16年，平均(7.5±4.0)年;其中有生育要求15例，圍絕經(jīng)期6例，合并貧血40例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］中的彌漫型AD標(biāo)準(zhǔn)制訂，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、月經(jīng)期延長以及逐漸加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)，痛經(jīng)常在月經(jīng)來潮的前1周就開始，至月經(jīng)結(jié)束。婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮呈均勻性增大，質(zhì)硬而有壓痛。B超示:子宮均勻性增大，子宮斷面回聲不均，有低回聲區(qū)和強(qiáng)回聲區(qū)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述彌漫型AD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，經(jīng)藥物治療無效，要求保留子宮，自愿接受UAE治療，知情同意，并具有隨訪條件。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①陰道不規(guī)則出血，子宮內(nèi)膜活檢為不典型增生;②婦科檢查或既往腹腔鏡檢查合并有子宮內(nèi)膜異位癥;③肝、腎、造血系統(tǒng)功能異常，精神病患者;④未按規(guī)定用藥、無法判定療效、資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予UAE聯(lián)合溯源追本湯治療。栓塞時(shí)機(jī):所有栓塞均選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行。栓塞劑:直徑500～700 μm的海藻酸鈉微球(KMG)。造影劑:碘普羅胺注射液。插管技術(shù)與栓塞:常規(guī)準(zhǔn)備后局部麻醉下，采用Seldinger’s技術(shù)經(jīng)皮右股動(dòng)脈穿刺，插管置入5F導(dǎo)管鞘，將4F CobrR導(dǎo)管在脈沖式透視下分別插至雙側(cè)子宮動(dòng)脈并造影，確認(rèn)病灶部位和供血?jiǎng)用}，然后進(jìn)一步超選擇至靶動(dòng)脈，應(yīng)用3F微導(dǎo)管完成插管。根據(jù)局部血液供應(yīng)情況確定栓塞劑用量(總用量一般1～2 g)。進(jìn)行栓塞后使子宮動(dòng)脈對(duì)病灶的主要供血分支血流完全阻斷，數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示病灶血管網(wǎng)完全消失，證實(shí)栓塞完全，撤出導(dǎo)管(見封3，圖1、2、3、4)。術(shù)后第 5 d 開始口服溯源追本湯。藥物組成:柴胡12 g，木香6 g，延胡索 12 g，沒藥 10 g，蒲黃 12 g，五靈脂 10 g，生山楂 10 g，黃芪20 g，赤芍藥20 g，茯苓12 g，制鱉甲10 g，桂枝6 g。日1劑，經(jīng)自動(dòng)煎藥機(jī)濃煎取汁300 mL，分裝2袋，每袋150 mL，每次1袋，每日2次，連續(xù)服藥3個(gè)月。

1.3.2 對(duì)照組 僅予UAE治療，方法同治療組。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組痛經(jīng)療效、月經(jīng)量療效，比較手術(shù)前后子宮體積變化，手術(shù)前后均于經(jīng)凈3～7 d由專人應(yīng)用陰道彩色多普勒超聲測(cè)量子宮的長(a)、寬(b)、厚(c)3個(gè)徑線，體積采用簡(jiǎn)易計(jì)算法:a×b×c。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 痛經(jīng)療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解:治療后痛經(jīng)完全消失，并穩(wěn)定1年以上;明顯緩解:治療后疼痛評(píng)級(jí)降低2個(gè)級(jí)別及以上，并穩(wěn)定1年以上，但痛經(jīng)未完全消失;部分緩解:治療后疼痛評(píng)級(jí)降低1個(gè)級(jí)別，并穩(wěn)定1年以上，但痛經(jīng)未消失;無效:治療后疼痛評(píng)級(jí)無降低或治療后疼痛評(píng)級(jí)降低1個(gè)級(jí)別維持不足1年者。將痛經(jīng)完全緩解和明顯緩解確定為臨床有效;將部分緩解和無效確定為臨床無效。復(fù)發(fā):治療后達(dá)到完全緩解或明顯緩解，但1年后痛經(jīng)再次出現(xiàn)，并有彩色超聲影像學(xué)證據(jù)［2］。

1.5.2 月經(jīng)量療效標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)量過多:月經(jīng)量＞80 mL;月經(jīng)量正常:月經(jīng)量在30～80 mL;月經(jīng)量過少:月經(jīng)量＜30 mL;月經(jīng)量稀少:月經(jīng)周期＞35 d但＜6個(gè)月［2］。

1.6 隨訪 分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月由固定的2位醫(yī)師隨訪。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組痛經(jīng)療效比較 見表1。

表1 2組痛經(jīng)療效比較例

由表1可見，2組術(shù)后6、12個(gè)月臨床有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組痛經(jīng)療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組手術(shù)前后子宮體積比較 見表2。

表2 2組手術(shù)前后子宮體積比較cm3，±s

表2 2組手術(shù)前后子宮體積比較cm3，±s

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組術(shù)后同期比較，△P＜0.05

治療組(n=60)對(duì)照組(n=60)個(gè)月子宮體積 289±42 204±36 168±38＊△ 132±32* 281±35 219±31 181±38* 140±33術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12*

由表2可見，2組術(shù)后6、12個(gè)月子宮體積均較本組術(shù)前縮小(P＜0.05);治療組術(shù)后6個(gè)月子宮體積較對(duì)照組同期縮小(P ＜0.05)。

2.3 2組月經(jīng)量療效比較 見表3。

表3 2組月經(jīng)量療效比較 例(%)

由表3可見，2組術(shù)后月經(jīng)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組月經(jīng)量療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

彌漫型AD的病理實(shí)質(zhì)是正常子宮內(nèi)膜(一般為基底層內(nèi)膜)異位于子宮肌層，并具有與正常內(nèi)膜相似的增殖周期，需要子宮動(dòng)脈供血。異位病灶增生、水腫、出血是臨床癥狀的病理基礎(chǔ)，因而消除異位內(nèi)膜是治療該病的根本目標(biāo)。UAE通過阻斷子宮病灶的血供來達(dá)到治療目的，近年來已得到很好應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了患者希望代替?zhèn)鹘y(tǒng)的以全子宮切除術(shù)來緩解彌漫型AD臨床癥狀的愿望，但UAE也有其固有的缺陷，最新文獻(xiàn)報(bào)道有效率83%，無效率17%，復(fù)發(fā)率33%［3］。無效和復(fù)發(fā)的原因復(fù)雜，既有患者自身疾病的原因如合并子宮內(nèi)膜異位癥，也有栓塞程度不夠及病灶多重供血的原因，還與患者異位病灶對(duì)栓塞后缺血缺氧的敏感性有關(guān)。因此，術(shù)后藥物鞏固治療尤為必要。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療彌漫型AD通過“藥物性卵巢切除”作用而達(dá)到治療目的，療效可靠。但可引起圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)疏松等，具有遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)，且價(jià)格昂貴，患者依從性差，難以普遍推廣。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，彌漫型AD表現(xiàn)為經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚則劇痛至昏厥，屬痛經(jīng)范疇?；颊甙蟹e塊固定堅(jiān)硬，疼痛拒按，陰道出血，血色黯紅，小腹脹痛，舌紫黯，苔薄黃，脈沉澀，又屬癥瘕范疇。彌漫型AD主要病理變化是異位內(nèi)膜在子宮肌層周期性出血即中醫(yī)所稱“離經(jīng)之血”，因此普遍認(rèn)為彌漫型AD病位在下焦，瘀血阻滯是主要病機(jī)，或寒凝血瘀，或氣滯血瘀，或熱郁血瘀，或腎虛血瘀，或肝郁脾虛血瘀。瘀、結(jié)、虛貫穿整個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，病程較長，纏綿難愈。我們應(yīng)用溯源追本湯作為術(shù)后鞏固治療藥物，方中柴胡、木香調(diào)理氣機(jī)，疏散氣血;蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索活血化瘀，理氣止痛;赤芍活血止痛;生山楂活血化瘀的同時(shí)擅消肉食積滯;桂枝溫通下焦，溫煦胞宮;制鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，通血脈，行經(jīng)絡(luò)，祛瘀血;茯苓健脾利濕，配桂枝亦取軟堅(jiān)散結(jié)之效;黃芪補(bǔ)氣扶正。諸藥合用，理氣化瘀，軟堅(jiān)調(diào)免，促進(jìn)殘存病灶和對(duì)缺血缺氧不敏感病灶的吸收和消散。患者在服藥期間均未出現(xiàn)潮熱、陰道干燥等低雌激素樣癥狀，對(duì)肝腎功能無影響，患者服藥方便，治療滿意度高，依從性好，從而提高了臨床有效率，降低了無效率和復(fù)發(fā)率。

UAE聯(lián)合溯源追本湯治療彌漫型AD是一種微創(chuàng)的治療手段，具有較好的臨床療效，尤其對(duì)有保留子宮愿望的女性來說，體現(xiàn)了人性化的醫(yī)療模式，值得臨床推廣。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:361－362.

［2］陳春林，劉萍，曾北藍(lán)，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病的中遠(yuǎn)期臨床療效觀察［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(10):660－663

［3］Kim MD，Kim S，Kim NK，et al.Long － term results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis［J］.AJR Am J Roentgenol，2007，188(1):176 －181.

R459.9;R711.71;R730.261

A

1002－2619(2012)12－1828－03

2012－08－01)