聞智鳴 陳綿雄 劉婷婷 羅 維 蒙緒標(biāo)

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院內(nèi)分泌科，海南 海口 570208)

中藥灌腸加口服治療糖尿病腎病27例臨床研究※

聞智鳴 陳綿雄 劉婷婷 羅 維 蒙緒標(biāo)

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院內(nèi)分泌科，海南 ?？?570208)

目的 觀察中藥灌腸加口服治療糖尿病腎病的臨床療效。方法 將46例糖尿病腎病患者隨機(jī)分為2組，對照組19例予常規(guī)治療，治療組27例在對照組治療基礎(chǔ)上加中藥灌腸加口服治療。2組均14 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。檢測2組治療前后空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、空腹C肽、糖化血紅蛋白(HbAlc)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血肌酐及血尿酸水平變化情況，統(tǒng)計(jì)臨床療效。結(jié)果 治療組總有效率70.4%，對照組總有效率52.6%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。2組治療后各血糖、血脂指標(biāo)與本組治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組治療前、后HbAlc均明顯低于對照組同期(P＜0.05)。治療組治療前血肌酐及血尿酸均顯著高于對照組(P＜0.05，P＜0.01)，治療后血肌酐較本組治療前明顯下降(P＜0.01)，且治療前后差值明顯高于對照組(P＜0.05)，治療組血肌酐下降幅度較對照組明顯。結(jié)論 中藥灌腸加口服治療糖尿病腎病可有效保護(hù)受損腎臟組織，延緩疾病發(fā)展，療效確切，費(fèi)用低廉。

糖尿病腎病;中藥療法;灌腸

糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，目前尚無有效的治療方法，尤其病情發(fā)展至慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)期，預(yù)后極差，甚至導(dǎo)致患者死亡。如何延緩糖尿病腎病進(jìn)展為CRF是目前科研及臨床治療的難點(diǎn)?，F(xiàn)有使用復(fù)方α－酮酸通過促進(jìn)血肌酐代謝以降低血肌酐濃度的方法治療，但因藥物價(jià)格昂貴，且臨床療效不穩(wěn)定，臨床應(yīng)用受到限制。腎臟替代療法是其主要的治療方法，包括血液透析、腹膜透析、結(jié)腸透析及腎移植等，但因社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和腎源等因素限制，部分患者有一定困難。中藥灌腸治療腎病早有記載，在臨床實(shí)踐中取得了不同程度的效果。2007—2010年，我們采用中藥灌腸加口服治療糖尿病腎病27例，并與常規(guī)治療19例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部46例均為我院內(nèi)分泌科住院患者，根據(jù)患者意愿分為2組。治療組27例，男17例，女10例;年齡54～78歲，平均(66.56 ±8.662)歲;糖尿病病程5～22年，平均(12.11±6.84)年;高血壓病程 2～30年，平均(7.90±9.19)年;糖尿病腎?、羝?8例，Ⅴ期9例。對照組19例，男 10例，女 9例;年齡 56～79歲，平均(73.26±6.556)歲;糖尿病病程5 ～20年，平均(11.00 ±5.01)年;高血壓病程2 ～20年，平均(5.32 ±4.47)年;均為糖尿病腎?、羝凇?組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的“中國2型糖尿病防治指南”(2010年版)確診［1］。

1.3 治療方法 2組均進(jìn)行降壓、使用胰島素控制血糖等對癥治療。

1.3.1 對照組 予常規(guī)治療。包括糾正酸中毒、腎性貧血及低蛋白血癥等。注射用血栓通［廣西梧州制藥(集團(tuán))股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z20025652］0.5 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注;鹽酸川芎嗪注射液(廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023345)160 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注;或疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 Z20010100)6 mL，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。以上3組液體任選2組，以改善腎臟血循環(huán)。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加中藥灌腸及口服。中藥灌腸方藥物組成:黃芪30 g，丹參(或川芎)30 g，水蛭10 g，大黃30 g。水煎取汁濃縮成200 mL藥液，溫度降至接近體溫備用?；颊呷?cè)臥位并抬高臀部約10 cm，通過輸液管道將備用的中藥煎劑灌入直腸，保持臥位約1～2 h，自然排出，每日1次。中藥口服方藥物組成:六月雪 15 g，桂枝 12 g，黃芪 15 g，山藥 12 g，川芎 15 g，玄參12 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，梔子 12 g，大黃(后下)3 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均14 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測2組治療前后空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、空腹C肽、糖化血紅蛋白(HbAlc)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血肌酐及血尿酸變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:臨床癥狀消失，血尿素氮、血肌酐下降≥30%;有效:臨床癥狀減輕，血尿素氮、血肌酐下降≥20%;無效:不符合顯效和有效標(biāo)準(zhǔn)，血尿素氮、血肌酐下降 ＜20%或上升［2］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組27例，顯效11例，有效8例，無效8例，總有效率70.4%;對照組19例，顯效4例，有效6例，無效9例，總有效率52.6%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后血糖及血脂指標(biāo)比較 見表1。

表1 2組治療前后血糖及血脂指標(biāo)比較±s

表1 2組治療前后血糖及血脂指標(biāo)比較±s

與對照組同期比較，*P＜0.05

治療組(n=27)對照組(n=19)治療前 治療后FPG(mmol/L)治療前 治療后5.9 ±1.9 5.7 ±1.7 5.8 ±1.8 5.6 ±1.7 FINS(mU/L) 18.9 ±10.020.4 ±16.2 17.7 ±16.7 18.2 ±17.1空腹 C 肽(nmol/L) 1.2 ±0.7 0.9 ±0.6 0.9 ±0.7 1.0 ±0.7 HbAlc(%) 7.0 ±1.0* 6.9 ±1.2* 8.4 ±1.9 8.0 ±2.0 TC(mmol/L) 5.2 ±1.4 5.1 ±2.1 5.5 ±1.8 5.6 ±2.2 TG(mmol/L)2.4 ±1.8 2.3 ±1.7 1.9 ±1.2 1.9 ±1.1

由表1可見，2組治療后各項(xiàng)指標(biāo)與本組治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療前、后HbAlc均明顯低于對照組同期(P＜0.05)。

2.3 2組治療前后血肌酐及血尿酸比較 見表2。

表2 2組治療前后血肌酐及血尿酸比較μmol/L，±s

表2 2組治療前后血肌酐及血尿酸比較μmol/L，±s

與本組治療前比較，*P ＜0.01;與對照組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

治療組(n=27)對照組(n=19)治療前 治療后 差值血肌酐 249±143△ 202±125* 48.3±21.3△治療前 治療后 差值187 ±47 166 ±59 21.2 ±18.1血尿酸 435±123△△ 358±12574.9 ±99.2 324 ±111 324 ±147 7.2 ±85.9

由表2可見，治療組治療前血肌酐和血尿酸均顯著高 于對照組(P＜0.05，P＜0.01)。治療組治療后血肌酐較本組治療前明顯下降(P＜0.01)，且治療前后差值明顯高于對照組(P＜0.05)，治療組血肌酐下降幅度較對照組明顯。

3 討論

糖尿病是導(dǎo)致慢性腎病變的原因之一。高血糖毒血癥通過激活蛋白激酶C、糖基化終產(chǎn)物堆積、氧化還原失調(diào)等機(jī)制，損傷腎小球出球小動(dòng)脈、入球小動(dòng)脈及腎小球內(nèi)膜，先后發(fā)生痙攣，形成腎小球內(nèi)高濾過壓和基底膜損傷，產(chǎn)生白蛋白尿;在生長因子參與下，腎小球基底膜表面沉積大量的基質(zhì)蛋白，使基底膜損傷加重，腎單位功能逐步喪失［2］。糖尿病腎病腎功能不全是以腎小球播散性硬化為特征的病理學(xué)改變，臨床上以蛋白尿、血肌酐升高及肌酐清除率下降為腎功能損傷程度的重要判斷標(biāo)志。因此，血肌酐的變化是評價(jià)治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病以陰虛為本，氣陰兩虛和陰陽兩虛多見，通過養(yǎng)陰、清熱、益氣加活血可收到很好的治療效果［3］。糖尿病腎病屬中醫(yī)學(xué)水腫、癃閉、關(guān)格等范疇。病機(jī)為脾腎虧損，健運(yùn)失司，氣化輸布水液無權(quán)，水濕穢濁瘀毒之邪壅塞三焦，濁陰不泄，上犯脾胃，濕濁內(nèi)困，阻塞氣機(jī)，陰陽平衡失調(diào)。以氣陰虛為本，水濕、穢濁、瘀毒互結(jié)為標(biāo)。治療抓住臟病治腑，瀉腑以補(bǔ)臟，且“六腑以通為用”。中藥灌腸方中大黃味苦、甘，性寒，可利水腫和大小腸，涼血解毒;丹參味苦，性微寒，可活血通絡(luò)，清心除煩;黃芪味甘，性微溫，可升陽補(bǔ)氣，祛外邪;水蛭味咸，性平，可行氣破血，消積止痛［4］。四藥合一，主升氣補(bǔ)虛，清熱解毒，活血，利濕和大小腸，通腑泄?jié)?，使邪去正安。中藥口服方中六月雪味淡、微辛，性涼，可清熱健脾利濕，疏肝活?桂枝、黃芪味辛、甘，性溫，可通陽化氣利水，溫通血脈;山藥味甘，性平，健脾固腎，益精消渴;川芎味辛，性溫，活血行氣開郁，祛風(fēng)寒;玄參味甘、苦，性微寒，滋陰降火解毒，清熱涼血;茯苓味甘、淡，性平，健脾和胃，安心神，滲濕利水;澤瀉味苦、淡，性寒，主腎虛，利膀胱熱，宣通水道;梔子、大黃味苦，性寒，清熱消渴，涼血解毒［4］。諸藥合用，清熱解毒，滋陰通絡(luò)，溫陽補(bǔ)氣，祛濕固精，健脾胃益腎?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃主要有效成分為大黃素和大黃酸，大黃酸有調(diào)節(jié)細(xì)胞糖代謝異常、拮抗轉(zhuǎn)化生長因子－β(TGF－β)效應(yīng)、糾正脂代謝紊亂及保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用，從而發(fā)揮對腎臟的保護(hù)功能［5－6］。

糖尿病腎病是由糖尿病和高血壓雙重因素導(dǎo)致的腎衰竭，使用中藥灌腸加口服治療后，有效率為70.4%，明顯高于常規(guī)治療(52.6%，P ＜ 0.05)，但較報(bào)道低［7－8］。治療組經(jīng)治療后血肌酐顯著下降(P＜0.01)，而對照組雖有下降，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。盡管治療前治療組血肌酐明顯高于對照組(P＜0.05)，但其治療后下降幅度明顯高于對照組(P＜0.05)。在臨床治療過程中我們發(fā)現(xiàn)，單純使用中藥湯劑口服或單純中藥湯劑灌腸均不能獲得滿意的治療效果。經(jīng)西醫(yī)治療有效的病例，其受損害的腎臟組織學(xué)改變可能性不大，但經(jīng)中藥治療的有效病例腎臟組織學(xué)是否發(fā)生逆轉(zhuǎn)有待進(jìn)一步研究。

中藥是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的重要部分，通過辨證論治組成方劑，利用直腸和結(jié)腸黏膜具有半透膜特性、腸壁薄、血流豐富及便于血管內(nèi)外交流的特點(diǎn)，將中藥湯劑灌入直腸，通過彌散和滲透作用，將血液中升高的肌酐透析進(jìn)入直腸，然后排出體外，緩解高血肌酐對人體的毒性作用。灌腸所用中藥湯劑吸收相對較少，對人體毒副作用較小，可長期使用，所吸收的中藥可對全身發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，盡可能保留殘存的腎功能。另外，使用灌腸的中藥費(fèi)用約為10～20元/月，300～600元/月，1年費(fèi)用可控在5 000元左右。而α－酮酸片費(fèi)用約52.5元/日，1 575元/月，1年需18 900元;腹膜透析費(fèi)用140元/日，4 200元/月，1年需50 000元;血液透析每次費(fèi)用是450元，每周至少2次，1年需透析104次，所需費(fèi)用是46 000元。上述數(shù)據(jù)提示，中藥灌腸治療糖尿病腎病費(fèi)用低，毒副作用少，加之臨床療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2010年版)［J］.中國糖尿病雜志，2012，20(1):S20 －21.

［2］吳少禎，吳敏.常見疾病的診斷與療效判定(標(biāo)準(zhǔn))［S］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:345.

［3］聞智鳴，陳曉雯，方朝輝，等.糖尿病中醫(yī)辨證和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相關(guān)性的探討［J］.中國中醫(yī)藥科技，2005，12(1):4 －5.

［4］甄權(quán).藥性論(輯釋本):藥性趨向分類論［M］.尚志鈞，輯釋.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2006:18，29，32，38，52，57，68，77，99，111，130.

［5］劉志紅，李穎健，章精，等.轉(zhuǎn)化生長因子及大黃酸對腎小球系膜細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能的影響［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1999，79(10):780 －783.

［6］郭嘯華，劉志紅，戴春筍，等.大黃酸抑制TGF－β1誘導(dǎo)的腎小管上皮細(xì)胞肥大及細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2001，10(2):101 －105.

［7］張建軍，張權(quán).中藥灌腸治療糖尿病腎病腎功能不全臨床觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(2):82 －83.

［8］何澤.中藥保留灌腸治療糖尿病腎病30例［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(1):28 －29.

Effect of enema and oral medication of traditional Chinese medicine in treatment of diabetic nephropathy

WEN Zhiming，CHEN Mianxiong，LIU Tingting，et al.Department of Endocrinology，Haikou Municipal People＇s Hospital in Hainan Province，Hainan，Haikou 570208

ObjectiveTo explore the effect of enema and oral medication of traditional Chinese medicine in treatment of diabetic nephropathy.Methods46 patients with diabetic nephropathy were randomly divided into two groups.Patients in control group(n=19)were treated by routine therapy.Patients in treatment group(n=27)were treated by enema and oral medication of traditional Chinese medicine combined with routine therapy.The course was 14 days in two groups.The changes of FPG，F(xiàn)INS，C －peptide，HbAlc，TC，TG，serum creatine and blood uric acid before and after treatment were measured in two groups after two courses.ResultsThe total effective rate in treatment group(70.4%)was higher than that in control group(52.6%，P ＜0.05).There was no significant difference between two groups on the levels of blood glucose and blood lipid after treatment(P ＞0.05).HbAlc in treatment group was lower than that in control group after treatment(P ＜0.05).Serum creatine after treatment was obviously decreased as compared with that before treatment in treatment group(P ＜0.01).The changes of serum creatine in treatment group was significantly decreased as compared with that in the control group after treatment(P ＜0.05).ConclusionEnema and oral medication of traditional Chinese medicine can effectively protect the damaged kidney tissue and delay disease development in treatment of nephropathy，and has definite efficacy and inexpensive cost.

Diabetic nephropathy;Traditional Chinese Medicine therapy;Enema

R587.240.531

A

1002－2619(2012)12－1784－03

※項(xiàng)目來源:海口市科學(xué)技術(shù)和信息產(chǎn)業(yè)局2007年度?？谑兄攸c(diǎn)科計(jì)項(xiàng)目(編號:?？屏ⅲ?007］0080－序號10)

聞智鳴(1953—)，男，主任醫(yī)師。從事糖尿病及其慢性并發(fā)癥臨床診療工作。

2012－03－20)