邱學(xué)武

曲靖市會(huì)澤縣人民醫(yī)院，云南曲靖 654200

肛瘺手術(shù)由于操作部位副交感神經(jīng)分布較為密集，且疼痛敏感性較高，對(duì)于術(shù)中麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛要求較高，目前應(yīng)用于肛瘺手術(shù)的麻醉方法較多，如蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、骶管麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉。該文選取2010年1月—2012年1月收治患者85例研究腰-硬聯(lián)合麻醉以及PCEA兩種麻醉方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院肛腸科治療復(fù)雜性肛瘺患者85例，進(jìn)行回顧性研究，其中 TG組患者48例，男性33例，女性15例，平均年齡（31.3±5.4）。合并高血壓1例，糖尿病2例；OG組患者37例，男性 25例，女性12例，平均年齡（29.8±4.5）歲，合并高血壓 2例，糖尿病1例。麻醉前患者各項(xiàng)指標(biāo)滿足以下要求：ASAI分級(jí)在II級(jí)以下；控制血壓在，須排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊柱畸形、外傷或結(jié)核、休克、敗血癥、靠近穿刺部位皮膚感染和心臟病等腰麻及硬膜外麻醉禁忌癥，糖尿病、心臟病患者生命體征控制在達(dá)標(biāo)范圍。

1.2 麻醉方法

患者手術(shù)當(dāng)天禁食禁食，手術(shù)前灌腸。開放靜脈通道，麻醉開始前，兩組病例均無術(shù)前用藥，觀測(cè)各項(xiàng)生命體征，包括：心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、血脈氧飽和度(SpO2)，建立良好靜脈通路，輸入復(fù)方乳酸鈉液300 mL，兩組產(chǎn)婦均選擇L2～3椎體間隙穿刺，在硬膜外穿刺成功后置入腰麻穿刺針，注射器內(nèi)見腦脊液回流后，緩慢注入局麻藥，OG組選用0.75%布比卡因1.0～1.2 mL。術(shù)后給以哌替啶肌注止痛。TG組先進(jìn)行硬膜外麻醉步驟，待麻醉起效后開始手術(shù)，術(shù)中麻醉平面控制在T10以下。術(shù)畢以0.2%羅哌卡因50 mL和濃度為20 μg/mL的芬太尼50 mL注入PCA泵，連接于患者硬膜外導(dǎo)管，由患者自行根據(jù)疼痛程度控制主要量。使用前詳細(xì)向患者講述PCA泵使用方法。手術(shù)中，①記錄給藥前各項(xiàng)生命體征，密切連續(xù)監(jiān)測(cè)給藥HR、BP、SpO2。②分別記錄麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。③參照麻醉效能進(jìn)行分級(jí)，主要參考指標(biāo)為鎮(zhèn)痛、肌松、牽拉。④在術(shù)后24 h內(nèi)觀察并記錄麻醉并發(fā)癥。

1.3 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

輕度疼痛：疼痛較輕，可以下床輕微活動(dòng)，不影響正?；顒?dòng)和睡眠；中度疼痛：疼痛較為劇烈且持續(xù)，翻身或坐起需要護(hù)理人員幫助，正常活動(dòng)和睡眠受影響，局部藥物治療后可稍緩解；重度疼痛：疼痛劇烈，被動(dòng)體位，不能活動(dòng)身體，睡眠嚴(yán)重受影響，局部藥物治療后人不能緩解；并發(fā)癥：出現(xiàn)昏厥、短時(shí)間意識(shí)喪失的等劇烈疼痛癥狀。理想鎮(zhèn)痛率為（輕度疼痛例數(shù)+中度疼痛例數(shù)）/該組人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0（產(chǎn)品與服務(wù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)解決方案）軟件來進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理。以（±s）來表示數(shù)據(jù)，以t檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)量資料，以χ2檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)數(shù)資料，采用q檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

①表1顯示，OG組較TG組起效快(P＜0.01)；OG組麻醉效能高于TG組(P＜0.01)；②表2顯示，TG組患者輕度疼痛和中度疼痛患者例數(shù)明顯大于OG組，TG組理想鎮(zhèn)痛率率為93.75%，OG組為78.38%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③表3顯示，OG組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率明顯大于TG組。

表1 兩組患者麻醉效果評(píng)價(jià)（±s）

表1 兩組患者麻醉效果評(píng)價(jià)（±s）

?

表2 兩組患者疼痛程度和理想鎮(zhèn)痛率

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

①肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道可有外口、內(nèi)口、瘺管組成。復(fù)雜性肛瘺是指有兩個(gè)以上瘺管的肛瘺，此類肛瘺一般可見兩個(gè)以上外口，或瘺管較長(zhǎng)并彎曲。根據(jù)瘺管內(nèi)口的相對(duì)位置分為地位以及高位肛瘺。低位肛瘺：內(nèi)口在齒線處，管道在外括約肌深層以下，可合并有空腔，有兩個(gè)或兩個(gè)以上的外口和管道。高位肛瘺：有兩個(gè)以上管道或支管和空腔，其主管道通過外括約肌深層以上或穿過直腸環(huán)，有一個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口，內(nèi)口在直腸環(huán)以上。臨床常見患者瘺管外口有膿性或血性分泌物，若瘺管穿越括約肌可能導(dǎo)致括約肌不受控制而出現(xiàn)糞便以及氣體排出。嚴(yán)重感染時(shí)患者寒戰(zhàn)、高熱，反復(fù)發(fā)作。由于齒狀線以下受會(huì)陰神經(jīng)支配，痛覺敏感，在治療和手術(shù)后疼痛較為劇烈，患者耐受性和依從性較差，所以合理的麻醉方法選擇有助于緩解術(shù)中、術(shù)后疼痛，提高患者手術(shù)成功率和生活水平[1]。

②該文選擇腰-硬聯(lián)合麻醉以及硬膜外麻醉聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛（PCEA）兩種方法比較，結(jié)果顯示腰-硬聯(lián)合麻醉術(shù)中麻醉效果明顯好于PCEA，麻醉起效快且麻醉時(shí)間長(zhǎng)，適用于手術(shù)復(fù)雜或依從性較差不能自主控制麻藥劑量的老人和兒童，但前者不良反應(yīng)較多，術(shù)后肛周疼痛較PCEA嚴(yán)重，理想鎮(zhèn)痛效率明顯較低。由于腰-硬聯(lián)合麻醉抑制交感神經(jīng)節(jié)前纖維，可能引起外周血管張力、心率、心排血量及血壓一定程度的降低。同時(shí)，由于直腸肛管周圍迷走神經(jīng)分布豐富，手術(shù)操作牽拉迷走神經(jīng)反射性引起患者心率減慢、心排血量及血壓快速降低，在具體應(yīng)用中存在一定的隱患[2]。PCEA通過計(jì)算機(jī)控制的微量泵按壓按鈕向體內(nèi)注射醫(yī)生事先設(shè)定的藥物劑量進(jìn)行鎮(zhèn)痛，控制較為精確，通過硬膜外麻醉和羅哌卡因、芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可以降低麻醉藥的使用量，有效控制麻醉平面，減少麻醉并發(fā)癥[3]。該文選用羅哌卡因和芬太尼作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。芬太尼鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，有研究表明其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80倍。其鎮(zhèn)痛機(jī)理與一般阿片類藥物相似：主要是減少由脊髓向高級(jí)神經(jīng)中樞向心性沖動(dòng)的傳導(dǎo)，抑制如P物質(zhì)、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)釋放[4]，以減輕或消除疼痛。藥物敏感性與個(gè)人體質(zhì)密切相關(guān)，大量長(zhǎng)程使用可能影響干擾邊緣皮層和下行通路造成情緒和運(yùn)動(dòng)障礙。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，低濃度時(shí)可以使感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離。兩者聯(lián)合使用旨在減少芬太尼，降低其毒性，同時(shí)達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效果[5]。

綜上，PCEA可滿足患者術(shù)后自行對(duì)疼痛控制的需要，減少患者行動(dòng)或換藥時(shí)的不便，易被患者接受，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，患者滿意度較高，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久，作用范圍局限，對(duì)全身影響相對(duì)較??；但置管操作相對(duì)復(fù)雜，無菌要求高但操作，對(duì)于操作者要求較高。

[1]竺平,谷云飛,楊柏霖.復(fù)雜性肛痰手術(shù)治療的現(xiàn)存問題及對(duì)策[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2009,22(7):1011－1013.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1082－1085.

[3]廖一兵,粟軍.改良切除縫合術(shù)治療肛瘺28例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,11(13):46－57.

[4]Hall AP,Thompson JP,Leslie NA,et al.Comparison of different doses of remifentanil on the cardiovascular response to laryngoscopyand tracheal intubation[J].Br J Anaesth,2000,84(1):100－102.

[5]吳新民,葉鐵虎,岳云,等.國(guó)產(chǎn)注射用瑞芬太尼有效性和安全性的評(píng)價(jià)[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(4):245－258.