邱學(xué)武
曲靖市會(huì)澤縣人民醫(yī)院,云南曲靖 654200
肛瘺手術(shù)由于操作部位副交感神經(jīng)分布較為密集,且疼痛敏感性較高,對(duì)于術(shù)中麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛要求較高,目前應(yīng)用于肛瘺手術(shù)的麻醉方法較多,如蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、骶管麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉。該文選取2010年1月—2012年1月收治患者85例研究腰-硬聯(lián)合麻醉以及PCEA兩種麻醉方法,現(xiàn)報(bào)道如下。
該院肛腸科治療復(fù)雜性肛瘺患者85例,進(jìn)行回顧性研究,其中 TG組患者48例,男性33例,女性15例,平均年齡(31.3±5.4)。合并高血壓1例,糖尿病2例;OG組患者37例,男性 25例,女性12例,平均年齡(29.8±4.5)歲,合并高血壓 2例,糖尿病1例。麻醉前患者各項(xiàng)指標(biāo)滿(mǎn)足以下要求:ASAI分級(jí)在II級(jí)以下;控制血壓在,須排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊柱畸形、外傷或結(jié)核、休克、敗血癥、靠近穿刺部位皮膚感染和心臟病等腰麻及硬膜外麻醉禁忌癥,糖尿病、心臟病患者生命體征控制在達(dá)標(biāo)范圍。
患者手術(shù)當(dāng)天禁食禁食,手術(shù)前灌腸。開(kāi)放靜脈通道,麻醉開(kāi)始前,兩組病例均無(wú)術(shù)前用藥,觀測(cè)各項(xiàng)生命體征,包括:心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、血脈氧飽和度(SpO2),建立良好靜脈通路,輸入復(fù)方乳酸鈉液300 mL,兩組產(chǎn)婦均選擇L2~3椎體間隙穿刺,在硬膜外穿刺成功后置入腰麻穿刺針,注射器內(nèi)見(jiàn)腦脊液回流后,緩慢注入局麻藥,OG組選用0.75%布比卡因1.0~1.2 mL。術(shù)后給以哌替啶肌注止痛。TG組先進(jìn)行硬膜外麻醉步驟,待麻醉起效后開(kāi)始手術(shù),術(shù)中麻醉平面控制在T10以下。術(shù)畢以0.2%羅哌卡因50 mL和濃度為20 μg/mL的芬太尼50 mL注入PCA泵,連接于患者硬膜外導(dǎo)管,由患者自行根據(jù)疼痛程度控制主要量。使用前詳細(xì)向患者講述PCA泵使用方法。手術(shù)中,①記錄給藥前各項(xiàng)生命體征,密切連續(xù)監(jiān)測(cè)給藥HR、BP、SpO2。②分別記錄麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。③參照麻醉效能進(jìn)行分級(jí),主要參考指標(biāo)為鎮(zhèn)痛、肌松、牽拉。④在術(shù)后24 h內(nèi)觀察并記錄麻醉并發(fā)癥。
輕度疼痛:疼痛較輕,可以下床輕微活動(dòng),不影響正?;顒?dòng)和睡眠;中度疼痛:疼痛較為劇烈且持續(xù),翻身或坐起需要護(hù)理人員幫助,正常活動(dòng)和睡眠受影響,局部藥物治療后可稍緩解;重度疼痛:疼痛劇烈,被動(dòng)體位,不能活動(dòng)身體,睡眠嚴(yán)重受影響,局部藥物治療后人不能緩解;并發(fā)癥:出現(xiàn)昏厥、短時(shí)間意識(shí)喪失的等劇烈疼痛癥狀。理想鎮(zhèn)痛率為(輕度疼痛例數(shù)+中度疼痛例數(shù))/該組人數(shù)。
應(yīng)用SPSS 17.0(產(chǎn)品與服務(wù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)解決方案)軟件來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理。以(±s)來(lái)表示數(shù)據(jù),以t檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)量資料,以χ2檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)數(shù)資料,采用q檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。
①表1顯示,OG組較TG組起效快(P<0.01);OG組麻醉效能高于TG組(P<0.01);②表2顯示,TG組患者輕度疼痛和中度疼痛患者例數(shù)明顯大于OG組,TG組理想鎮(zhèn)痛率率為93.75%,OG組為78.38%,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③表3顯示,OG組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率明顯大于TG組。
表1 兩組患者麻醉效果評(píng)價(jià)(±s)
表1 兩組患者麻醉效果評(píng)價(jià)(±s)
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表2 兩組患者疼痛程度和理想鎮(zhèn)痛率
表3 兩組患者不良反應(yīng)情況對(duì)比[n(%)]
①肛瘺是指肛門(mén)周?chē)娜庋磕[性管道可有外口、內(nèi)口、瘺管組成。復(fù)雜性肛瘺是指有兩個(gè)以上瘺管的肛瘺,此類(lèi)肛瘺一般可見(jiàn)兩個(gè)以上外口,或瘺管較長(zhǎng)并彎曲。根據(jù)瘺管內(nèi)口的相對(duì)位置分為地位以及高位肛瘺。低位肛瘺:內(nèi)口在齒線(xiàn)處,管道在外括約肌深層以下,可合并有空腔,有兩個(gè)或兩個(gè)以上的外口和管道。高位肛瘺:有兩個(gè)以上管道或支管和空腔,其主管道通過(guò)外括約肌深層以上或穿過(guò)直腸環(huán),有一個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口,內(nèi)口在直腸環(huán)以上。臨床常見(jiàn)患者瘺管外口有膿性或血性分泌物,若瘺管穿越括約肌可能導(dǎo)致括約肌不受控制而出現(xiàn)糞便以及氣體排出。嚴(yán)重感染時(shí)患者寒戰(zhàn)、高熱,反復(fù)發(fā)作。由于齒狀線(xiàn)以下受會(huì)陰神經(jīng)支配,痛覺(jué)敏感,在治療和手術(shù)后疼痛較為劇烈,患者耐受性和依從性較差,所以合理的麻醉方法選擇有助于緩解術(shù)中、術(shù)后疼痛,提高患者手術(shù)成功率和生活水平[1]。
②該文選擇腰-硬聯(lián)合麻醉以及硬膜外麻醉聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛(PCEA)兩種方法比較,結(jié)果顯示腰-硬聯(lián)合麻醉術(shù)中麻醉效果明顯好于PCEA,麻醉起效快且麻醉時(shí)間長(zhǎng),適用于手術(shù)復(fù)雜或依從性較差不能自主控制麻藥劑量的老人和兒童,但前者不良反應(yīng)較多,術(shù)后肛周疼痛較PCEA嚴(yán)重,理想鎮(zhèn)痛效率明顯較低。由于腰-硬聯(lián)合麻醉抑制交感神經(jīng)節(jié)前纖維,可能引起外周血管張力、心率、心排血量及血壓一定程度的降低。同時(shí),由于直腸肛管周?chē)宰呱窠?jīng)分布豐富,手術(shù)操作牽拉迷走神經(jīng)反射性引起患者心率減慢、心排血量及血壓快速降低,在具體應(yīng)用中存在一定的隱患[2]。PCEA通過(guò)計(jì)算機(jī)控制的微量泵按壓按鈕向體內(nèi)注射醫(yī)生事先設(shè)定的藥物劑量進(jìn)行鎮(zhèn)痛,控制較為精確,通過(guò)硬膜外麻醉和羅哌卡因、芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可以降低麻醉藥的使用量,有效控制麻醉平面,減少麻醉并發(fā)癥[3]。該文選用羅哌卡因和芬太尼作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。芬太尼鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng),有研究表明其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80倍。其鎮(zhèn)痛機(jī)理與一般阿片類(lèi)藥物相似:主要是減少由脊髓向高級(jí)神經(jīng)中樞向心性沖動(dòng)的傳導(dǎo),抑制如P物質(zhì)、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)釋放[4],以減輕或消除疼痛。藥物敏感性與個(gè)人體質(zhì)密切相關(guān),大量長(zhǎng)程使用可能影響干擾邊緣皮層和下行通路造成情緒和運(yùn)動(dòng)障礙。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥,對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低,低濃度時(shí)可以使感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離。兩者聯(lián)合使用旨在減少芬太尼,降低其毒性,同時(shí)達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效果[5]。
綜上,PCEA可滿(mǎn)足患者術(shù)后自行對(duì)疼痛控制的需要,減少患者行動(dòng)或換藥時(shí)的不便,易被患者接受,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好,患者滿(mǎn)意度較高,且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久,作用范圍局限,對(duì)全身影響相對(duì)較小;但置管操作相對(duì)復(fù)雜,無(wú)菌要求高但操作,對(duì)于操作者要求較高。
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