邱學(xué)武

曲靖市會澤縣人民醫(yī)院，云南曲靖 654200

肛瘺手術(shù)由于操作部位副交感神經(jīng)分布較為密集，且疼痛敏感性較高，對于術(shù)中麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛要求較高，目前應(yīng)用于肛瘺手術(shù)的麻醉方法較多，如蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、骶管麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉。該文選取2010年1月—2012年1月收治患者85例研究腰-硬聯(lián)合麻醉以及PCEA兩種麻醉方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院肛腸科治療復(fù)雜性肛瘺患者85例，進行回顧性研究，其中 TG組患者48例，男性33例，女性15例，平均年齡（31.3±5.4）。合并高血壓1例，糖尿病2例；OG組患者37例，男性 25例，女性12例，平均年齡（29.8±4.5）歲，合并高血壓 2例，糖尿病1例。麻醉前患者各項指標滿足以下要求：ASAI分級在II級以下；控制血壓在，須排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊柱畸形、外傷或結(jié)核、休克、敗血癥、靠近穿刺部位皮膚感染和心臟病等腰麻及硬膜外麻醉禁忌癥，糖尿病、心臟病患者生命體征控制在達標范圍。

1.2 麻醉方法

患者手術(shù)當天禁食禁食，手術(shù)前灌腸。開放靜脈通道，麻醉開始前，兩組病例均無術(shù)前用藥，觀測各項生命體征，包括：心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、血脈氧飽和度(SpO2)，建立良好靜脈通路，輸入復(fù)方乳酸鈉液300 mL，兩組產(chǎn)婦均選擇L2～3椎體間隙穿刺，在硬膜外穿刺成功后置入腰麻穿刺針，注射器內(nèi)見腦脊液回流后，緩慢注入局麻藥，OG組選用0.75%布比卡因1.0～1.2 mL。術(shù)后給以哌替啶肌注止痛。TG組先進行硬膜外麻醉步驟，待麻醉起效后開始手術(shù)，術(shù)中麻醉平面控制在T10以下。術(shù)畢以0.2%羅哌卡因50 mL和濃度為20 μg/mL的芬太尼50 mL注入PCA泵，連接于患者硬膜外導(dǎo)管，由患者自行根據(jù)疼痛程度控制主要量。使用前詳細向患者講述PCA泵使用方法。手術(shù)中，①記錄給藥前各項生命體征，密切連續(xù)監(jiān)測給藥HR、BP、SpO2。②分別記錄麻醉起效時間、手術(shù)時間。③參照麻醉效能進行分級，主要參考指標為鎮(zhèn)痛、肌松、牽拉。④在術(shù)后24 h內(nèi)觀察并記錄麻醉并發(fā)癥。

1.3 術(shù)后疼痛評價標準

輕度疼痛：疼痛較輕，可以下床輕微活動，不影響正常活動和睡眠；中度疼痛：疼痛較為劇烈且持續(xù)，翻身或坐起需要護理人員幫助，正?；顒雍退呤苡绊懀植克幬镏委熀罂缮跃徑?；重度疼痛：疼痛劇烈，被動體位，不能活動身體，睡眠嚴重受影響，局部藥物治療后人不能緩解；并發(fā)癥：出現(xiàn)昏厥、短時間意識喪失的等劇烈疼痛癥狀。理想鎮(zhèn)痛率為（輕度疼痛例數(shù)+中度疼痛例數(shù)）/該組人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 17.0（產(chǎn)品與服務(wù)的統(tǒng)計學(xué)解決方案）軟件來進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及處理。以（±s）來表示數(shù)據(jù)，以t檢驗應(yīng)用于計量資料，以χ2檢驗應(yīng)用于計數(shù)資料，采用q檢驗對兩組數(shù)據(jù)進行比較。

2 結(jié)果

①表1顯示，OG組較TG組起效快(P＜0.01)；OG組麻醉效能高于TG組(P＜0.01)；②表2顯示，TG組患者輕度疼痛和中度疼痛患者例數(shù)明顯大于OG組，TG組理想鎮(zhèn)痛率率為93.75%，OG組為78.38%，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。③表3顯示，OG組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率明顯大于TG組。

表1 兩組患者麻醉效果評價（±s）

表1 兩組患者麻醉效果評價（±s）

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表2 兩組患者疼痛程度和理想鎮(zhèn)痛率

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況對比[n(%)]

3 討論

①肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道可有外口、內(nèi)口、瘺管組成。復(fù)雜性肛瘺是指有兩個以上瘺管的肛瘺，此類肛瘺一般可見兩個以上外口，或瘺管較長并彎曲。根據(jù)瘺管內(nèi)口的相對位置分為地位以及高位肛瘺。低位肛瘺：內(nèi)口在齒線處，管道在外括約肌深層以下，可合并有空腔，有兩個或兩個以上的外口和管道。高位肛瘺：有兩個以上管道或支管和空腔，其主管道通過外括約肌深層以上或穿過直腸環(huán)，有一個或兩個以上內(nèi)口，內(nèi)口在直腸環(huán)以上。臨床常見患者瘺管外口有膿性或血性分泌物，若瘺管穿越括約肌可能導(dǎo)致括約肌不受控制而出現(xiàn)糞便以及氣體排出。嚴重感染時患者寒戰(zhàn)、高熱，反復(fù)發(fā)作。由于齒狀線以下受會陰神經(jīng)支配，痛覺敏感，在治療和手術(shù)后疼痛較為劇烈，患者耐受性和依從性較差，所以合理的麻醉方法選擇有助于緩解術(shù)中、術(shù)后疼痛，提高患者手術(shù)成功率和生活水平[1]。

②該文選擇腰-硬聯(lián)合麻醉以及硬膜外麻醉聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛（PCEA）兩種方法比較，結(jié)果顯示腰-硬聯(lián)合麻醉術(shù)中麻醉效果明顯好于PCEA，麻醉起效快且麻醉時間長，適用于手術(shù)復(fù)雜或依從性較差不能自主控制麻藥劑量的老人和兒童，但前者不良反應(yīng)較多，術(shù)后肛周疼痛較PCEA嚴重，理想鎮(zhèn)痛效率明顯較低。由于腰-硬聯(lián)合麻醉抑制交感神經(jīng)節(jié)前纖維，可能引起外周血管張力、心率、心排血量及血壓一定程度的降低。同時，由于直腸肛管周圍迷走神經(jīng)分布豐富，手術(shù)操作牽拉迷走神經(jīng)反射性引起患者心率減慢、心排血量及血壓快速降低，在具體應(yīng)用中存在一定的隱患[2]。PCEA通過計算機控制的微量泵按壓按鈕向體內(nèi)注射醫(yī)生事先設(shè)定的藥物劑量進行鎮(zhèn)痛，控制較為精確，通過硬膜外麻醉和羅哌卡因、芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可以降低麻醉藥的使用量，有效控制麻醉平面，減少麻醉并發(fā)癥[3]。該文選用羅哌卡因和芬太尼作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。芬太尼鎮(zhèn)痛效果較強，有研究表明其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80倍。其鎮(zhèn)痛機理與一般阿片類藥物相似：主要是減少由脊髓向高級神經(jīng)中樞向心性沖動的傳導(dǎo)，抑制如P物質(zhì)、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)釋放[4]，以減輕或消除疼痛。藥物敏感性與個人體質(zhì)密切相關(guān)，大量長程使用可能影響干擾邊緣皮層和下行通路造成情緒和運動障礙。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，對心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，低濃度時可以使感覺運動阻滯分離。兩者聯(lián)合使用旨在減少芬太尼，降低其毒性，同時達到最大鎮(zhèn)痛效果[5]。

綜上，PCEA可滿足患者術(shù)后自行對疼痛控制的需要，減少患者行動或換藥時的不便，易被患者接受，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，患者滿意度較高，且持續(xù)時間長久，作用范圍局限，對全身影響相對較??；但置管操作相對復(fù)雜，無菌要求高但操作，對于操作者要求較高。

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