閆俊麗，賀會(huì)江，潘雪峰，李向平

食管癌發(fā)病率占全部惡性腫瘤的1%～2%，全世界每年約有30萬人死于食管癌，是癌癥病死的第6位原因。食管癌有早期擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的傾向，資料表明即使臨床或手術(shù)認(rèn)定為局限性癌也有40%～75%已發(fā)生亞臨床轉(zhuǎn)移或鄰近器官受累[1]。但食管癌單純放射治療的生存率不高，復(fù)發(fā)率甚高，失敗的主要原因是局部未控和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。單純化學(xué)治療更有其局限性，不能達(dá)到根治目的。放療同期加化療的合并治療可提高局部控制率和生存率。筆者所在科于2003-08開始對(duì)收治的158例食管癌患者分組進(jìn)行化療同步超分割放療和單純超分割放療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 入組條件 入組食管癌患者均經(jīng)病理證實(shí)，無穿孔前征象（包括龕影、穿透性潰瘍、扭曲成角），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝、腎功能及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍。無嚴(yán)重內(nèi)科疾患，卡氏評(píng)分>60分，年齡<70歲。

1.2 一般資料 用信封法將入組患者隨機(jī)分入同步放化療和單純超分割放療組。同步放化療（放化）組75例：男40例，女35例；年齡41～70歲，平均 60歲；食管上段 33例，中段22例，下段20例；病變長(zhǎng)度（6.42±1.35）cm。單純超分割放療組83例：男52例，女31例；年齡42～68歲，平均62歲；上段 46例，中段 25例，下段 12例；病變長(zhǎng)度（6.35±1.53）cm。兩組的一般資料無顯著性差異。

1.3 治療方法

1.3.1 放化組治療方案 ①化療：DDP 20 mg/m2·d d1～d5，氟尿嘧啶（5-FU）500 mg/m2·d d1～d5，連續(xù)靜脈滴注 6～8 h，第22天重復(fù)，共2～3個(gè)周期；②超分割放療：化療第1天開始放療，采用直線加速器常規(guī)三野照射，全程超分割外照射方式為每次1.3 Gy，2次/d，間隔6 h以上，每周5 d照射，總劑量為52 Gy/40次，4周內(nèi)完成。

1.3.2 單放組 放療方法同1.3.1②。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效的評(píng)價(jià)采用拍食管X線鋇餐片3級(jí)分級(jí)法，完全緩解（CR）：為X線片顯示黏膜像，可見黏膜基本恢復(fù)正?；蛟龃郑魹槭彻茕^餐造影充盈片，可見邊緣光滑，鋇劑通過順利，但管壁可稍顯強(qiáng)直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，病變上部最寬處橫徑與病變最狹窄處橫徑之比≤1.5。部分緩解（PR）：為食管X線鋇餐片示食管走行無明顯扭曲或成角，無明顯潰瘍，鋇劑通過尚順利，但邊緣欠光滑，有小的充盈缺損及或小龕影，或邊緣雖光滑，但管腔有明顯狹窄，病變上最寬處橫徑與病變最狹窄處橫徑之比>1.5。無變化（NC）：為病變?nèi)杂袣埩艋蚩床怀霾∽冇忻黠@好轉(zhuǎn)，仍有明顯的充盈缺損及龕影或狹窄加重。

1.5 隨訪與統(tǒng)計(jì) 156例患者均隨訪至2008-12，失訪2例，隨訪率為97.1%。失訪患者或末次隨訪時(shí)患者尚生存或非腫瘤死亡患者按統(tǒng)計(jì)分析要求列為截尾數(shù)據(jù)處理。顯著性分析采用χ2檢驗(yàn)及等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效 兩組均在放療結(jié)束后評(píng)定療效。放化組和單放組的原發(fā)病灶近期療效見表1。放化組近期療效為84.0%，單放組為 67.5%（χ2=5.79，P<0.05），差異有顯著性。

表 1 兩組患者近期療效

2.2 生存率 化放組放組和單放組的1、3、5年生存率見表2。兩組比較均有顯著性差異，尤其是3年生存率。

表 2 兩組患者1、3、5年生存情況

2.3 不良反應(yīng) 2組均有少數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的食管黏膜反應(yīng)，主要表現(xiàn)為放射治療期間下咽疼痛，重者可出現(xiàn)梗阻加重等，癥狀輕者能自行緩解或經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。放化組化療期間主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng) ，停藥后即停止，患者均能耐受。骨髓抑制2組均有少數(shù)患者出現(xiàn)輕度白細(xì)胞下降，經(jīng)積極治療可恢復(fù)正常。見表3。

表 3 兩組不良反應(yīng)

3 討 論

食管癌是一種高度浸潤(rùn)性惡性腫瘤，迄今為止手術(shù)治療仍作為其標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但是當(dāng)臨床確診時(shí)，相當(dāng)一部分食管癌患者的病變已較廣泛，失去了根治的機(jī)會(huì)。食管癌單純放射治療的生存率不高，失敗的主要原因是局部病變未控制，其次是轉(zhuǎn)移。放射線對(duì)細(xì)胞作用的敏感性因細(xì)胞的增殖周期不同而異，超分割放療比常規(guī)放療可使處于不敏感周期的腫瘤細(xì)胞的殺滅概率增加，可以提高療效，但仍不如人意。

為了提高局部控制率和降低遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率，近年來國(guó)內(nèi)、外學(xué)者開展了食管癌放射治療加藥物化療綜合治療，以提高中晚期食管癌近、遠(yuǎn)期療效。美國(guó)腫瘤放射治療組（RTOG）和Reddy等的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，同時(shí)放化療組的1年及2年生存率明顯提高，2年生存率從10%提高到38%[2]。AL-sarraf等隨機(jī)試驗(yàn)顯示，接受放化療的患者5年生存率為27%，與手術(shù)相當(dāng)[3]。食管癌同步放化療較單純超分割放療的益處在于放化療相互作用可能的生物學(xué)機(jī)制（空間協(xié)同作用，時(shí)相協(xié)同作用，作用于不同細(xì)胞周期時(shí)相，縮小腫瘤體積增加腫瘤細(xì)胞再氧和增加放射敏感性，細(xì)胞動(dòng)力學(xué)協(xié)同作用，以及對(duì)DNA損傷和修復(fù)的影響等[4]）。本文食管癌的治療中，放化組的近期有效率為84.0%，1、3、5年生存率均高于單放組，3年生存率尤其明顯。表明超分割放療同時(shí)化療能顯著提高食管癌患者近期有效率及生存率。

同步放化療急性治療毒性主要是食管炎和骨髓抑制。在RTOG85-01試驗(yàn)中接受同期化放療的患者中有33%發(fā)生3～4級(jí)食管炎，而接受單純放療的患者中僅占18%。骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)隨著化療藥物劑量的增加而增加[5]。同期化放療使用標(biāo)準(zhǔn)的FP化療時(shí)通常是安全的，但再增加絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿、多西紫杉醇或足葉乙甙（Vp-16），常有嚴(yán)重骨髓抑制發(fā)生。另外，超分割放療每日相對(duì)密集的放射會(huì)加重其急性放射反應(yīng)，但本文無論放化組還是單放組，均未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。Ⅰ、Ⅱ度的血液學(xué)毒性反應(yīng)，以放化組的發(fā)生率為高（χ2=18.17，P<0.01），予以升白藥物治療即可恢復(fù)正常。所有患者治療前后的肝、腎功能均無明顯變化。放化組患者均有程度不同的放射性食管炎發(fā)生，并在放射治療結(jié)束后2～4周內(nèi)恢復(fù)。表明化療加超分割放射治療與單純超分割放射治療相比，不良反應(yīng)略有增加，但未發(fā)現(xiàn)因毒副作用而死亡的患者。

綜上所述，筆者認(rèn)為同步化放療與單純超分割放療相比，雖然不良反應(yīng)有所增加，但未發(fā)生明顯的患者不可耐受的不良反應(yīng)，并具有顯著提高食管癌患者的緩解率與生存期這一優(yōu)勢(shì)。

[1]崔念基，盧泰祥，鄧小武，等.實(shí)用臨床放射腫瘤學(xué)[M].廣州：中山大學(xué)出版社，2005.471.

[2]劉泰福.現(xiàn)代放射腫瘤學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.355.

[3]季 斌，蔡 晶，馬煌如，等.化療加放射治療食管癌的前瞻性研究[J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志，2002，3（1）:12-14.

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[5]楊常清，楊紅茹，陳正堂，等.食道癌同期放化療的治療現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2007，13(22):1709-1710.