劉志民

吉林省樺甸市人民醫(yī)院，吉林樺甸 132400

1 臨床資料

患者，男，45歲，于 2年前出現(xiàn)吞咽食物時疼痛，飲水時無不適。行胃鏡檢查示：食管中段可見一粘膜平坦區(qū)，大小約為0.8cm×0.7cm，取活組織檢查。病理報告：送檢組織內(nèi)未見鱗狀上皮，可見柱狀上皮，符合Barrett食管?？诜W美拉唑治療2周，癥狀無好轉(zhuǎn)，后未治療。近1年來自覺上述癥狀較前加重，偶爾飲水時亦出現(xiàn)疼痛。自行到吉林大學(xué)第三醫(yī)院檢查。食道鏡示：距門齒28cm見表面隆起性病變，表面粗糙。大小1.5cm。局部取活組織檢查。病理報告：鱗狀細(xì)胞癌，不除外原位癌。于2011年4月7日 8時20分入院。病程中無明顯消瘦，無嗆咳，無聲音嘶啞，無胸痛。二便正常，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。病人入院后在全麻下行食管癌根治術(shù)。

2 病理檢查

食管一段，全長9cm，直徑2cm，剖開食管，距一側(cè)切緣3cm，距另側(cè)切緣5.5cm處可見一菜花樣腫物 1.0cm×0.8cm×0.5cm，切面呈實性，灰白色。

圖1 為腫瘤的40倍圖像：受累食管的鱗狀上皮全層細(xì)胞均有異型性。為粘膜內(nèi)癌

圖2 為腫瘤的20倍圖像：在上皮下方可見幾個異型細(xì)胞巢，為腫瘤的早期浸潤。

鏡下觀察：鱗狀上皮細(xì)胞已失去正常的排列方式，大部分細(xì)胞具有中度異型性，核大，深染，核漿比例增高，腫瘤細(xì)胞核具有多形性，呈圓形，卵圓形，不規(guī)則形，可見到巨核細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。核分裂像多見，每個高倍視野超過2個。大部分腫瘤為上皮內(nèi)癌，右少許腫瘤細(xì)胞巢與上皮不相連，位于粘膜下層，癌細(xì)胞巢周圍有纖維結(jié)締組織增生粘膜下層可見大量的淋巴細(xì)胞增生，伴淋巴濾泡形成。整個腫瘤內(nèi)未見角化珠。腫瘤局限于粘膜下層以上。腫瘤邊緣的鱗狀上皮細(xì)胞伴有低級別上皮內(nèi)瘤變。

3 病理診斷

（食管）原位鱗狀細(xì)胞癌（80%）中分化浸潤性鱗狀細(xì)胞癌（20%）侵及粘膜下層，吻合口及近端切緣未見癌，分送隆突下淋巴結(jié)12枚未見癌轉(zhuǎn)移。

4 討論

食管下端括約肌水平以上的一段遠(yuǎn)端食管出現(xiàn)特化的柱狀上皮內(nèi)陷，稱為Barrett食管。其中要見到有診斷特點(diǎn)的柱狀細(xì)胞。絕大多數(shù)患者是成年人?，F(xiàn)在診斷Barrett食管主要是根據(jù)組織學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，特別是通過含有杯狀細(xì)胞的腸上皮化生的存在來確定Barrett食管。根據(jù)受累食管粘膜的長度可分為長段Barrett食管，短段Barrett食管，超短段Barrett食管和島狀型的Barrett食管。本病例為島狀型的Barrett食管。伴有非典型增生的Barrett食管為食管癌的癌前病變，大部分癌變Barrett食管都發(fā)展為食管腺癌，本病例Barrett食管惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。較少見。Barrett食管可能并發(fā)的一個最重要的合并癥是癌，癌幾乎總是伴有非典型增生或先前有非典型增生。非典型增生幾乎總是發(fā)生于不完全腸化生的部位，應(yīng)該與見于炎癥性損害的反應(yīng)性增生加以鑒別，并且應(yīng)該根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。①沒有非典型增生：結(jié)構(gòu)在正常范圍之內(nèi)。細(xì)胞核位于基底，大小和形狀沒有明顯不同。核漿比例并不增加，核膜一般光滑。核仁沒有明顯增大。核可以出現(xiàn)局灶復(fù)層結(jié)構(gòu)。當(dāng)伴有炎癥，糜爛，或潰瘍證據(jù)時，核可以有比較明顯的改變。表現(xiàn)異常的和分裂像的數(shù)目不同。胞漿頂端出現(xiàn)粘液，但是在有炎癥時可能減少或缺如。②非典型增生不明確：結(jié)構(gòu)可能中度紊亂，核的異常不如非典型增生明顯。比較廣泛的核的復(fù)層結(jié)構(gòu)，粘液形成減少或缺乏，胞漿嗜堿性增加，核分裂像增加，標(biāo)本比沒有非典型增生明顯，但又不夠診斷非典型增生的病例。③有低級別非典型增生或高級別非典型增生：細(xì)胞學(xué)異常突出或者是結(jié)構(gòu)異常明顯就可以診斷有高級別非典型增生。結(jié)構(gòu)異?？赡馨ㄏ袤w出芽，分支，密集，或為不規(guī)則形腺體；乳頭狀結(jié)構(gòu)延伸至腺腔之內(nèi)；以及粘膜表面呈絨毛狀結(jié)構(gòu)。核的特征可能包括大小和形狀明顯不同，核和(或)核仁增大，核/漿比例增大，核深染，以及異常核分裂像數(shù)量增加。④粘膜內(nèi)癌：是指已經(jīng)穿透腺體基底膜進(jìn)入固有膜，但尚未侵入粘膜肌層進(jìn)入粘膜下層。

Barrett食管表現(xiàn)為食管遠(yuǎn)端粘膜呈現(xiàn)天鵝絨樣桔紅色外觀，或為環(huán)形袖套狀，或為一個或多個起自胃食管交界處的舌樣隆起。在Barrett食管粘膜區(qū)域內(nèi)可能保留有島狀的鱗狀粘膜。Barrett食管取代了本來呈粉紅—棕黃色的鱗狀上皮，以致使新的鱗狀—柱狀上皮交界位于原正常部位的上方，貼近食管一側(cè)。5%～10%的沒有癌Barrett食管病例有非典型增生。而伴有癌的Barrett食管病例68%～1100%有非典型增生，確定診斷需要內(nèi)鏡活檢。

有人提出，Barrett食管的前體病變是具有鱗狀和柱狀兩種上皮形態(tài)學(xué)和超微結(jié)構(gòu)特征的多層上皮。組織化學(xué)檢查顯示，特化的柱狀上皮內(nèi)出現(xiàn)的粘蛋白多數(shù)是中性粘蛋白但是70%以上的病例還有涎粘蛋白和硫粘蛋白。除了胃泌素型粘蛋白和TFFA肽之外，常常出現(xiàn)腸型粘蛋白MUC2，免疫組化檢查發(fā)現(xiàn)有Cdx2蛋白存在，證實有腸型分化。嗜銀染色證實90%的活檢標(biāo)本有內(nèi)分泌細(xì)胞，不管上皮的類型如何，免疫組化檢查發(fā)現(xiàn)有5-羥色胺，生長抑素，促胰液素，和胰多肽。Barrett食管的主要合并癥與反流性食管炎一樣，即消化性潰瘍，狹窄，出血，加上發(fā)生非典型增生和癌變。缺乏非典型增生改變的Barrett食管的最初治療采取制酸，激光以及光動力療法。如果這種治療失敗，通常需要進(jìn)行手術(shù)。Barrett食管非典型增生的治療從密切監(jiān)測到手術(shù)切除，取決于多種因素，例如，首先是非典型增生的程度，但是也與內(nèi)鏡和活檢所見有關(guān)，并且要結(jié)合DNA倍體和活檢所見。在這種困難的決定中，p53蛋白過度表達(dá)，克隆性細(xì)胞遺傳異常，cerbB-2腫瘤蛋白過度表達(dá)或EGFR基因放大是否具有明顯作用，尚有待于證實。

[1]Rosai.ROSAI ACKERMAN 外科病理學(xué)[M].第9版.北京：北京醫(yī)大，2006.

[2]腫瘤組織病理診斷[M].第1版.

[3]診斷病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.