許世明 馬文成

銅梁縣人民醫(yī)院，重慶 402560

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科的常見病，目前采用內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(edoscopic sinus surgery，ESS)治療效果顯著，但術(shù)后出現(xiàn)的鼻腔粘膜水腫、血痂堆積，加重了鼻腔粘液纖毛清除系統(tǒng)的功能紊亂，進而延遲術(shù)腔上皮化，影響治療效果[1]。本研究采用ATP高滲鹽水鼻內(nèi)沖洗的方法與普通高滲鹽水沖洗液作對照，探討其在提高療效及減少并發(fā)癥方面的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)，選取臨床診斷為慢性鼻竇炎后行ESS的患者86例。選擇標(biāo)準(zhǔn)除參照安全性實驗外，對伴有鼻息肉或息肉樣變，鼻中隔偏曲，其他上呼吸道疾病者，因伴發(fā)病變可能影響實驗結(jié)果，不予納入。

分組：依據(jù)隨機對照原則，將上述病例分為治療組和對照組各43例。 對照組：男 23例，女 20例；年齡 14～66歲，平均 37.2歲；治療組：男28例，女15例：年齡 16～70歲，平均年齡38.9歲。兩組患者一般資料方面的差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法

全部患者均參照 Messerklinger鼻內(nèi)鏡術(shù)式進行手術(shù)。從術(shù)后第3日起，每日用鼻內(nèi)鏡行鼻腔檢查及清理后，即開始鼻腔沖洗，每次沖洗不少于10min。出院后由患者自行沖洗，另外術(shù)后對于術(shù)腔腫脹明顯并伴有變應(yīng)性鼻炎的患者使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素噴劑。患者出院后定期隨訪6個月。 第1個月內(nèi)每周均來院進行復(fù)查，2～3個月內(nèi)間隔2周復(fù)查1次，4～6個月可每月進行 1次復(fù)查。復(fù)查時要注意清理術(shù)腔的血痂、分泌物、囊泡及肉芽，并使粘連組織分離，以促進術(shù)腔上皮化。

沖洗液配制：對照組：0.9%生理鹽水 250mL內(nèi)加入10%濃氯化鈉 60mL、慶大霉素8萬U、地塞米松 10mg，配成 3%高滲鹽水沖洗液;治療組：原基礎(chǔ)上加入ATP針劑40mg。ATP由濟南威爾康制藥公司生產(chǎn)，慶大霉素由華北制藥股份有限公司生產(chǎn)，選用北京金院谷科貿(mào)有限公產(chǎn)的鼻腔沖洗器。

1.3 療效評定

隨訪6個月后，對沖洗液療效進行評定。操作步驟：①分別于術(shù)后第6、12、18及24周，觀察術(shù)腔狀態(tài)，統(tǒng)計包括術(shù)腔黏膜水腫、囊泡、肉芽、息肉形成情況，粘連及上皮化情況在內(nèi)的指標(biāo)。②記錄患者關(guān)于鼻腔通氣、嗅覺情況等方面的主訴。③將記錄結(jié)果，按1997年?？跁h標(biāo)準(zhǔn)，分別統(tǒng)計出痊愈、好轉(zhuǎn)和無效的例數(shù)，以及各組出現(xiàn)并發(fā)癥(鼻干燥、鼻出血、頭痛)的例數(shù)。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀消失，內(nèi)窺鏡檢查竇口開放好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀改善明顯，內(nèi)窺鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫，肥厚或有肉芽組織形成，并有少量膿性分泌物；無效：沒有癥狀改善，并且內(nèi)窺鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比

治療組效果優(yōu)于對照組，兩組間療效差異顯著（u=2.927，P=0.009)，詳見表 1。

表1 兩療效比較

2.2 兩組術(shù)腔上皮化時間比較

治療組術(shù)腔上皮化時間早于對照組，差異顯著(u＝6.338，P=0.005)，詳見表 2。

表2 治療組與對照組術(shù)腔上皮化時間比較

此外，治療組術(shù)腔發(fā)生囊泡、肉芽、鼻腔粘連、竇口狹窄或閉鎖4例，對照組術(shù)腔出現(xiàn)上述情況者有7例。

3 討論

上呼吸道局部的防御功能依賴于黏液纖毛系統(tǒng)的清除功能，而維持后者的正常功能取決于纖毛活動，黏液的分泌和上皮電解質(zhì)運轉(zhuǎn)三者總體的結(jié)合和協(xié)調(diào)，任何一個組成部分結(jié)構(gòu)和功能的障礙，都將使粘液纖毛清除功能(mucociliary clearance，MCC)下降而導(dǎo)致呼吸道疾病的發(fā)生[2]。慢性鼻竇炎患者手術(shù)前后會伴有呼吸道MCC的障礙，它是一些常見術(shù)后并發(fā)癥如鼻腔干燥、鼻痛等的重要原因之一[3]，因此，通過一定的措施，如高滲鹽水沖洗鼻腔，可改善術(shù)后患者的MCC，從而加快術(shù)腔上皮化過程，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，這一點已經(jīng)為大多數(shù)臨床醫(yī)師所認知。

3%氯化鈉溶液為晶體高滲液，可促使細胞內(nèi)液向胞外轉(zhuǎn)移，進而提高鼻腔鼻竇黏膜纖毛清除功能，有學(xué)者認為，這可能與高滲鹽水對黏液的稀釋功能和增加其液體層(sollayer)的厚度有關(guān)[4-5]。也有學(xué)者通過離體和動物實驗證明高滲鹽水是通過改變黏液痰的液體流變學(xué)特性，來有效地消除鼻腔黏膜水腫[6]。到目前為止，對高滲鹽水作用及其機制的進一步研究仍在進行中。

三磷酸腺苷(adenosinetriphosphate，ATP)是重要的信號分子，早在50年代，有研究就發(fā)現(xiàn)，人和鼠的呼吸道上皮均可釋放ATP[7]。除了對上呼吸道組織中的旁分泌功能起調(diào)節(jié)作用以外，ATP還可刺激人鼻腔黏膜上纖毛的運動。從目前的研究得出，外源性ATP在進入鼻部黏膜后，首先結(jié)合到上皮細胞膜上的特殊核苷酸受體(P－receptor)，激活磷酸脂酶c從而引起細胞內(nèi)儲存的Ca2+大量釋放，使細胞內(nèi)游離Ca2+升高；Ca2+的升高除可促進杯狀細胞分泌黏液外，還能較長時間的引起纖毛興奮和黏液水化；黏液的適量增加可以擴大黏液與纖毛的接觸面及粘附顆粒的面積，黏液的水化則使其黏性降低，利于排出，再加上纖毛的擺動頻率增加，使得黏液纖毛系統(tǒng)的整體功能得以增強[8-10]。很多離體研究證明，外源性ATP對MCC的增強作用發(fā)生很快(<10min)，持續(xù)時間10～30min。Saan等還發(fā)現(xiàn)濃度為1mg／mL的ATP就有明顯的纖毛興奮性，隨著濃度增加，興奮作用增強。Geary[11]的研究表明，ATP纖毛興奮作用強度大約是β受體激動劑的2倍，一些學(xué)者認為ATP是對上呼吸道，包括鼻腔鼻竇在內(nèi)的黏液纖毛系統(tǒng)作用最強的藥物之一[12]。這些研究為臨床治療中ATP的使用提供了依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示應(yīng)用ATP高滲鹽水沖洗液沖洗術(shù)腔，患者術(shù)后鼻塞癥狀消失更快，治療組效果優(yōu)于對照組，術(shù)腔上皮化時間也早于對照組，術(shù)腔發(fā)生囊泡、肉芽、鼻腔粘連及竇口狹窄或閉鎖均少于對照組；在治療過程中，鼻部干燥感，鼻痛及真菌感染等情況沒有在患者身上發(fā)生；在沖洗過程中和沖洗后，大多數(shù)患者沒有出現(xiàn)氣短、鼻腔異味等明顯不適感。總體來說鼻竇炎術(shù)后患者對這個濃度的ATP高滲鹽水有較好的耐受性。

通過對86例慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后治療的臨床經(jīng)驗總結(jié)，ATP高滲鹽水鼻腔沖洗治療確實起到了明顯緩解不適癥狀和促進愈合的作用，并且鼻腔沖洗操作簡便、安全、價廉，患者依從性好，不良反應(yīng)少，為臨床治療又提供了一種新的參考。

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