李春生，魏 瑋，趙波灃，王立振，胡元明，王小珍，廖 炯，楊欣欣

釓貝葡胺注射液(gadobenate dimeglumine injection，Gd－BOPTA，商品名:莫迪思)是一種用于磁共振的新型對比劑。它不但可以通過細胞外的順磁作用達到一般非特異性造影劑的增強效果，也可作為肝臟特異性對比劑，在磁共振肝臟增強的肝膽期(注射BOPTA 40 min 后)通過對肝細胞和膽管功能的評估以評價肝臟病變，特別是良惡性病灶的鑒別診斷方面的意義，成為目前磁共振研究的熱點［1，2］。

一般來講，典型的良性病變在BOPTA 增強之后的肝膽期顯示與正常肝實質相對比的等或高強度信號;而典型的惡性病變表現(xiàn)為肝膽期的低強度信號區(qū)域。但是，也有一些良性病灶由于內部的結構關系，表現(xiàn)與惡性病灶相似的低信號，這些病灶的鑒別診斷依然成為當前肝臟良惡性病變研究的難點［3－5］。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院2008－08 至2010－08 臨床可疑肝臟病變，行MRI 動態(tài)增強及1 h 延時檢查除外肝臟囊腫及血管瘤肝臟病變患者共50 例，共70個肝病灶，并于檢查2 周內經穿刺活檢病理診斷或手術證實，其中男性35 例，女性15 例，年齡32 ～72 歲，平均55 歲。

1.2 方法

1.2.1 MRI 檢查 超導磁共振掃描儀(philips intera 1.5T，)，sensebody 線圈。常規(guī)軸位，所有患者均行MRI 平掃、動態(tài)3 期增強掃描及肝膽期掃描，增強掃描時為:注藥后20 s、60 s、5 min、60 min。常規(guī)平掃用T1WI－TFE(TR/TE =10 ms/4.6 ms)、T2WI－TSE (TR/TE=550 ms/60 ms)、T2WI－SPIR(TR/TE=1650 ms/75 ms)3 個序列，反轉角度15°，序列層厚7.0 mm，間距1.0 mm，矩陣:256 ×256，層數(shù):24，激勵次數(shù)2 次。BOPTA 采用肘正中靜脈推注，注射速率3 ml/s，用量0.1 ml/kg 體重，用THRIVE:TR/TE =10 ms/4.6 ms，反轉角度:10°，激勵次數(shù):1 次，重建矩陣:256 ×256，層厚:7.0 mm，間距1.0 mm，層數(shù):100。延時1 h 掃描，T1WI－WATS(TR/TE=278 ms/5.3 ms)，均采用屏氣法掃描。

1.2.2 醫(yī)師閱片 診斷醫(yī)師為有多年臨床經驗的3 位高職稱腹部影像醫(yī)師擔當，采取銳珂(柯達)Carestream PACS/RIS 系統(tǒng)調片，3 位醫(yī)師獨立評價和記錄所有病例的MR 征象，并對平掃增強圖像及再延時圖像進行定性定量分析，最后以討論一致結論為記錄內容。

1.3 結果判定

1.3.1 病灶定量 病灶信號強度高低，以病灶周圍正常肝臟組織做參照。通過對可以反映病灶信號變化的信噪比(SNR)和對噪比(CNR)的測量與計算，說明病灶信號與噪聲及背景的關系，以客觀反映病灶的實際信號強度，并予以量化，以在一定程度上客觀反映病變的組織學差異。SNR、CNR 的計算公式:SNR= SIles /Sd;CNR =［SIles－SIhep］/Sd，SIles 為病灶信號強度;SIhep 為背景肝臟信號強度;Sd 為背景噪聲的標準差［6］。所有的病例采用統(tǒng)一的測量方法和標準，不同序列所測量的興趣區(qū)(regions of interest，ROI)保持一致，為避免邊緣噪聲和部分容積效應的影響，SIles 的測量為在病灶范圍內采用圓形最大ROI，同時避開液化壞死區(qū)域、血管影及有偽影的區(qū)域，若病灶內壞死區(qū)較大，則采用多點重復測量信號強度，然后取平均值的方法;SIhep 的測量應避開血管影及有偽影的區(qū)域，并盡量采用與病灶同樣大小的ROI 測量;背景噪聲ROI 測量位于右前腹壁外側，以最接近肝臟運動偽影。

1.3.2 病灶定性 觀察病灶在各序列的信號特點、大小、有無強化、三期強化特點、1 h 延時信號特點。觀察病灶有無血管侵犯和癌栓、觀察有無動脈供血及動靜脈短路、有無靜脈引流等。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用χ2檢驗及方差分析進行數(shù)據(jù)分析。

2 結果

2.1 肝臟良惡性病變信號的統(tǒng)計分析 BOPTA 平掃及增強1 h 延時病灶信號強度見表1，增強1 h延時低信號病變，惡性(肝細胞癌、纖維板層癌、膽管細胞癌、轉移瘤)占97.8%;良性(肝腺瘤、局灶性結節(jié)、炎性假瘤、再生結節(jié)、退變結節(jié)、淋巴增生)占40%。惡性病變與良性病變低信號比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。1 h 延時高、等信號病灶，良性占60%，惡性占2.2%，良性病變與惡性病變高、等信號比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。

表1 肝臟良惡性病變平掃與BOPTA 增強1h 延時肝膽期信號強度

2.2 病灶的SNR 和CNR 統(tǒng)計分析 平掃及增強1 h 延時病灶SNR 及CNR 值見表2。方差分析肝細胞癌SNR、CNR 值與纖維板層癌和膽管細胞癌的SNR、CNR 值比較，差異無統(tǒng)計學意義。肝細胞癌SNR、CNR 值與轉移瘤比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。肝細胞癌SNR、CNR 值與肝腺瘤、炎性假瘤、退變結節(jié)、淋巴增生的SNR、CNR 值比較，差異無統(tǒng)計學意義。肝細胞癌與局灶性結節(jié)增生、再生結節(jié)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表2 各類良惡性病變在平掃與BOPTA 增強1 h 延時肝膽期的SNR、CNR 值(n=70;±s)

表2 各類良惡性病變在平掃與BOPTA 增強1 h 延時肝膽期的SNR、CNR 值(n=70;±s)

分類SNR T1 平掃1 h延時CNR T1 平掃1 h延時惡性病變肝細胞癌37.09 ±13.0374.41 ±47.3219.58 ±15.0522.64 ±20.68纖維板層癌26.20 ±8.0530.30 ±15.3519.65 ±15.2620.30 ±6.90膽管細胞癌24.20 ±4.5526.20 ±8.2110.37 ±5.0514.01 ±7.20轉移瘤13.10 ±3.1215.30 ±9.6266.20 ±30.4059.82 ±28.15良性病變肝腺瘤25.31 ±8.6247.74 ±19.164.33 ±1.2914.30 ±2.36局灶性結節(jié)增生11.10 ±6.3016.70 ±6.4071.40 ±32.8079.16 ±45.89炎性假瘤27.30 ±6.4230.90 ±15.617.13 ±3.235.30 ±3.60再生結節(jié)182.63 ±91.60217.83 ±87.24112.53 ±79.6175.32 ±44.53退變結節(jié)66.60 ±40.61111.10 ±66.505.12 ±6.3618.91 ±10.16淋巴增生32.10 ±13.8275.30 ±5.3215.13 ±11.8232.30 ±15.35

2.3 平掃及1 h 延時肝膽良惡性病變信號表現(xiàn)本組70 個病灶MR 平掃、BOPTA 增強及1 h 延時后，45 個惡性病灶中31 個病灶表現(xiàn)為平掃低信號，1 h延時肝膽期44 個病灶表現(xiàn)為低信號改變。

典型病例:患者A，35 歲，女性，乙肝多年，AFP增高，磁共振平掃及BOPTA 動態(tài)三期增強影像，箭頭示肝左內葉(S4)小結節(jié)影像，平掃低信號;動脈期強化;門脈及延時高、等信號。1 h 延時肝膽期上述病灶低信號。病理證實:左肝細胞癌，粗梁型，Ⅲ級(圖1)。25 個良性病灶中有8 個病灶表現(xiàn)為平掃低信號，1 h延時肝膽期有10 個病灶表現(xiàn)為類似惡性病灶的低信號改變?；颊連，45 歲，男性，乙肝病史。磁平掃可見肝右前葉下段(S5)低信號病變;核磁增強BOPTA 動態(tài)圖像，動脈期強化，門脈期和延時高、等信號;1 h延時低信號改變。手術證實:非腫瘤性淋巴濾泡增生(圖2)。

3 討論

近十年來，隨著設備的發(fā)展，肝臟的影像診斷對于一些具有特征性的良惡性病變，如典型的肝癌、肝囊腫和肝血管瘤的診斷，無論是CT 還是MRI 利用動態(tài)三期掃描，都能有一個比較精確的診斷。但是，對于其他類型的肝多血性病變的鑒別診斷，依然還是一個挑戰(zhàn)。因此，借助新型MRI 對比劑，來定性這些病灶，也成為當前的一種新的嘗試［6－8］。釓貝葡胺(Gd－BOPTA)就是這些新型對比劑中的一種，作為細胞外液的對比劑在肝臟動態(tài)增強方面的作用，與釓噴替酸葡甲胺(Gd－DTPA ，馬根維顯)相比，要強于其2倍。更不同的是它還具有肝細胞特異性對比劑的功能，其2% ～4%被有功能的肝細胞選擇性地攝取并經膽系排泄，在給藥120 min 肝組織始終保持高度均一強化，這可能是由于Gd－BOPTA 在被正常肝細胞攝取后可以與細胞內蛋白質短暫結合，從而增強T1WI 能力的結果;而惡性腫瘤由于缺乏正常功能性肝細胞，無法攝取藥物而呈現(xiàn)為低信號;由于最適宜的延遲相成像時間窗在40 ～120 min，峰值為60 min，故增強后40 ～120 min 行T1WI 序列掃描獲得肝臟的延遲增強圖像將提高肝臟病變檢出的敏感性，從而可以評估在肝臟病變內肝細胞的代謝活性和膽管的分布及功能［9－12］。

本研究搜集肝臟病變患者(除外肝囊腫及血管瘤)50 例共70 個病灶。對其病灶的信號強度及SNR、CNR 進行比較，得出BOPTA 增強1 h 延時、肝膽期良惡性病變的信號特征，97.8%的惡性病變表現(xiàn)1 h 延時肝膽低信號改變，這是惡性腫瘤由于缺乏正常功能性肝細胞的一個特征，40%(除肝血管瘤、肝囊腫)的良性腫瘤也有低信號的改變，這可能與以下幾個因素有關:(1)病灶內缺失功能性的肝細胞;(2)損傷和炎性反應致功能肝細胞受破壞;(3)病變造成膽道功能受損害。良惡性病灶都可能有這種低信號的改變，僅根據(jù)BOPTA 造影肝膽期低信號來判別病灶的良惡性可能是不夠的，建議結合常規(guī)動態(tài)增強的信息來綜合考慮［5，8］。以下對各類病灶進行說明。

3.1 功能性肝細胞缺失和功能性肝細胞受損 (1)囊腫和血管瘤:囊腫和血管瘤是肝臟良性病變中，缺乏功能性肝細胞，發(fā)病率最高的良性病灶。由于其鑒別比較容易，本次沒有采集這兩種良性病變。筆者采集了1 例肝臟的反應性淋巴增生，這是一個罕見的良性結節(jié)病灶，其特征是含有明顯增生的具有活躍的生發(fā)中心的非腫瘤性的多發(fā)淋巴增生淋巴濾泡。這個病灶在BOPTA 增強延時的肝膽期，表現(xiàn)為類似惡性病灶的低信號強度病變。(2)炎性假瘤:使用BOPTA 增強延時的肝膽期表現(xiàn)，很大程度上取決于炎性反應浸潤的時間和纖維組織反應性增生的程度。

3.2 膽管功能受損 (1)肝腺瘤:盡管肝腺瘤擁有功能性的肝細胞，但是它缺失正常功能的膽管。因此，在肝腺瘤肝細胞膽紅素代謝障礙，已被切除的肝腺瘤內缺失膽管證實。(2)退變結節(jié):退變結節(jié)在BOPTA 增強延時的肝膽期的表現(xiàn)與其退變的程度有關，低度退變結節(jié)內的膽管功能是保留的并且在門脈區(qū)域膽管是存在的;高度退變結節(jié)的膽管的功能部分障礙，門脈血流在結節(jié)局部缺失，病灶內膽管消失，導致BOPTA 在退變結節(jié)內的攝取和排泌異常，造成肝膽期等、低信號的不同改變。

3.3 惡性低信號肝病變 惡性肝病變如典型的肝細胞癌、板層細胞癌、膽管細胞癌和肝轉移瘤，并不含有功能肝細胞，因此不保留造影劑BOPTA，這些病變在BOPTA 增強延時的膽相期表現(xiàn)低信號。惡性的肝病變趨向于生長過快，而血液供應不足，導致中心的壞死、出血和纖維化，其在BOPTA 增強延時的肝膽期表現(xiàn)不同。周邊低信號的影像描述相對于中心低信號可能為惡性腫塊帶有豐富纖維的標志，如膽管細胞癌和轉移癌。病理特征能夠解釋這種影像學特征，局部基質纖維大多數(shù)位于腫塊的中心，導致BOPTA 增強延時的膽相期的保留。多數(shù)大量的腫瘤細胞位于病灶的邊緣，所以導致相對于病灶中心的環(huán)狀低信號影像［4］。

3.4 多血性肝病變的鑒別 再生結節(jié)和局灶性結節(jié)增生在組織結構上具有正常的功能性肝細胞和膽管。因此在BOPTA 的肝膽期，由于血管的異常，表現(xiàn)為等高信號，與肝細胞癌SNR、CNR 值比較，差異有統(tǒng)計學意義。肝轉移瘤由于瘤細胞來源差異，形成的組織結構差異也大，因此與肝細胞癌SNR、CNR值比較差異有統(tǒng)計學意義(良惡性病變的SNR、CNR 互相有重疊和交叉)。本組研究運用計算SNR、CNR 值的公式和步驟進行計算(表2)，標準差非常大，查閱許多文獻，也有相同的情況，這引起很多關注和猜測。正因為如此，對于這一方面有不少深入的探討，引起這種高標準差的各種因素也成為對比劑研究中的關注點［3－7］。

BOPTA 除了具有細胞外對比劑的特性外，還是目前中國市場唯一的肝臟特異性對比劑，可以在注藥后延時1 h，使肝臟實質產生特異性強化?；谶@些特性，延時1 h 后對于觀察病灶的局部結構特征具有很大意義，可以提高對病變的分辨率，并增加診斷信息。但是，對于少數(shù)肝膽期均為低信號強度的肝臟的良、惡性病變只依靠延時1 h 信號強度這一點來診斷，可能造成誤診和對患者的不必要外科操作，故應結合動態(tài)增強掃描以協(xié)助診斷。但這些病例的延時1 h BOPTA 肝膽期，由于病灶周圍富含纖維組織，相對于病灶中心呈等高信號且邊界模糊，可能是良性病灶診斷的線索;相反富含腫瘤細胞與病灶中心相比表現(xiàn)低密度信號且邊界清晰，則可能傾向于惡性病變的診斷，這些信號變化對于肝臟良惡性病變的診斷將是進一步的研究方向。

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