蔣繼亮，王 飛，李力毅

肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)較少見，僅占全身骨折的0. 4% ～1. 0%，肩部骨折的3% ～5%［1］。對于移位明顯且不穩(wěn)定的肩胛骨骨折，采用非手術(shù)治療易因骨折復(fù)位不良制動時間較長，后期易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)畸形和活動受限等并發(fā)癥［2］，影響患者生活質(zhì)量，因此，肩胛骨骨折的手術(shù)治療已逐漸開始在骨科臨床進行。2005－08 至2009－08，我院共收治了17 例伴有移位的不穩(wěn)定性肩胛骨粉碎骨折，對其一期施行重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，并進行了12 ～20 個月的隨訪，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 17 例中，男13 例，女4 例，年齡19～56 歲，平均(32.5 ±4.3)歲。其中車禍傷10 例，重物砸傷5 例，墜落傷2 例。新鮮骨折(2 周以內(nèi))16 例，平均(6.3 ±1.7)d，陳舊性骨折(3 周以上)1例。按Hardegger 分類［3］:肩胛體部骨折7 例，肩胛頸骨折5 例，盂緣骨折1 例，盂窩骨折2 例，肩胛岡骨折2 例，其中合并同側(cè)鎖骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位5 例。

所有患者常規(guī)攝肩胛骨正側(cè)位X 線片，有肩胛盂骨折加攝腋位X 線片，常規(guī)CT 三維重建以明確骨折具體位置形態(tài)、移位程度。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)方法全身麻醉，側(cè)俯臥位背側(cè)入路，切口起于肩峰內(nèi)側(cè)，沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，肩胛岡部分離、切斷三角肌附著部，向外牽開三角肌后，暴露深部岡下肌及小圓肌，注意避免損傷腋神經(jīng)及肱返動脈;再于兩肌間隙鈍性分離，暴露肩胛體、肩胛頸及關(guān)節(jié)盂后部。充分暴露骨折后，顯露骨折后應(yīng)盡可能解剖復(fù)位，輔以克氏針、復(fù)位鉗等臨時固定。對體部、頸部及肩胛岡骨折用預(yù)彎的重建鋼板固定，以肩胛骨的外緣、肩胛頸及肩胛岡骨皮質(zhì)作為固定部位，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣固定鋼板時螺釘應(yīng)一端固定在皮質(zhì)相對較厚部位，一端固定于肩胛岡。對合并的鎖骨粉碎骨折以重建鋼板固定，鎖骨穩(wěn)定無移位骨折采用八字繃帶固定治療，合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位者，肩胛骨固定后再以肩鎖鉤板固定。

1.2.2 術(shù)后處理 使用抗生素3 ～7 d 預(yù)防感染。以頸前臂三角巾懸吊患肢貼胸制動1 周，1 周后行開始肩部小范圍鐘擺式鍛煉，2 周后切口拆線，行被動肩關(guān)節(jié)正常范圍功能鍛煉，4 周后開始主動活動，8 周后開始肌肉對抗性訓(xùn)練。術(shù)后1、2、3 個月拍片復(fù)查，觀察骨折愈合情況。

2 結(jié)果

17 例中，16 例隨訪成功，隨訪時間12 ～20 個月，平均(15.45 ±1.27)個月。所有患者在術(shù)后復(fù)查X 線片均獲得滿意復(fù)位效果，典型病例見圖1，無一例內(nèi)固定松動、斷裂，所有骨折均全部愈合，平均愈合時間(3.19 ±0.21)個月。主要的術(shù)后并發(fā)癥:創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)炎1 例，異位骨化1 例。功能恢復(fù)按照Rowe 肩關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)［4］評定，優(yōu)10 例，良4 例，可1 例，差1 例，優(yōu)良率87.5%。

圖1 車禍傷致左肩胛骨骨折手術(shù)前后X 線片

3 討論

3.1 手術(shù)治療的必要性 對于穩(wěn)定性且移位不明顯的肩胛骨骨折，采用頸腕懸吊、牽引或外展支架制動等非手術(shù)方法，可獲得良好的效果［5］。但對于移位明顯且不穩(wěn)定的骨折，因為肩胛骨上肌肉附著豐富，牽拉方向復(fù)雜，閉合復(fù)位難以成功，即便復(fù)位成功也難以維持，往往帶來骨折不愈合、畸形愈合等一系列后遺癥，后期造成盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位，嚴重者甚至出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［2］。文獻［6］指出，使用非手術(shù)治療肩胛骨骨折可出現(xiàn)伸展無力、肩峰下疼痛等肩關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重影響患者的生活和工作。而采用切開復(fù)位不僅能夠恢復(fù)肩盂關(guān)節(jié)面的平整，更重要的是通過切開復(fù)位，可恢復(fù)作為肩胛帶重要組成部分的肩胛骨的解剖結(jié)構(gòu)，并由此恢復(fù)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉正常張力和肩胛帶正常的生物力學(xué)環(huán)境，對維護盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定和恢復(fù)肩部肌肉收縮的調(diào)節(jié)功能起重要作用，能減少后期并發(fā)癥的發(fā)生［7］。另外，手術(shù)治療還能有利于早期的功能鍛煉、減少肩胛周圍的粘連，縮短肩關(guān)節(jié)的制動時間，以減少制動時間過長所導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)功能障礙［8］。本研究中，對17 例移位不穩(wěn)定性肩胛骨骨折患者進行了切開復(fù)位和鈦合金重建鋼板內(nèi)固定后取得了優(yōu)良率87.5%的良好的療效。筆者認為，對伴有移位的不穩(wěn)定性肩胛骨骨折患者進行手術(shù)治療以減少肩關(guān)節(jié)功能障礙和降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，是很有必要的。

3.2 手術(shù)指征及手術(shù)時機 目前國際上尚缺乏統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，文獻［9］總結(jié)移位不穩(wěn)定性肩胛骨骨折手術(shù)指征如下:(1)肩峰或肩胛岡或肩胛體部骨折移位＞5 mm;(2)肩胛頸骨折移位≥10 mm、成角＞40°牽引無效;(3)肩胛盂骨折臺階移位≥5 mm 或骨折達關(guān)節(jié)表面1/4，關(guān)節(jié)面分離或肱骨頭脫位;(4)喙突骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)分離、骨折移位或壓迫神經(jīng)血管束;(5)合并同側(cè)鎖骨或肱骨外科頸骨折，出現(xiàn)浮肩者;(6)體部外緣骨折刺入盂肱關(guān)節(jié)，影響關(guān)節(jié)功能。手術(shù)組的17 例肩胛骨骨折均滿足以上手術(shù)指征。在手術(shù)時機選擇上，由于肩胛骨為松質(zhì)骨，血運豐富，時間過長會導(dǎo)致周圍軟組織粘連，骨痂大量形成，造成手術(shù)復(fù)位困難，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。因此，在處理好危及生命的損傷后，盡早手術(shù)，力爭在傷后2 周內(nèi)完成手術(shù)，最好不超過3周。本組中有1 例傷后25 d 手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折周圍大量纖維骨痂形成，清除骨折端周圍骨痂后仍難以滿意復(fù)位，術(shù)后功能恢復(fù)也較差。

3.3 固定材料的選擇 可用于肩胛骨骨折的內(nèi)固定材料很多，如空心螺釘、克氏針及T 型鋼板、重建鋼板等。對于簡單骨折及小骨折塊可選擇空心螺釘固定，但對于粉碎性骨折塊就需選擇固定牢固的固定物。肩胛骨為凸凹不平不規(guī)整的三角形扁狀骨，其體部薄，肩胛岡及肩胛骨內(nèi)外緣骨量較多，是整個肩胛骨的三角形框架“支撐柱”。這3 個部位的復(fù)位優(yōu)先固定均能使肩胛骨的解剖形態(tài)恢復(fù)良好，是重建鋼板放置的絕佳位置［10］。重建鋼板可根據(jù)肩胛骨的解剖形態(tài)進行塑形，能與肩胛骨產(chǎn)生良好的貼服效果，可很好地控制骨折變形，達到確切固定。同時可從任意角度及形狀植入，方便應(yīng)對肩胛骨骨折的不確定性和位置多變性，因而作為理想的內(nèi)固定材料可以穩(wěn)定而且有效地固定骨折端。本組17例分別為肩胛體部、肩胛頸、盂緣、盂窩，全部選用重建鋼板固定，術(shù)后效果良好。

3.4 手術(shù)體會及注意事項 (1)采取后方入路，沿小圓肌與岡下肌之間進入，可避免損傷腋神經(jīng)和旋肱后、旋肩胛血管，可良好顯露肩胛岡、體部、盂窩及肩胛頸部的骨折;(2)術(shù)中剝離應(yīng)在骨膜下進行，可避免損傷肩胛上神經(jīng)及減少出血量，但不要過度剝離骨膜，以防引起骨化性肌炎;(3)重建鋼板塑形要準(zhǔn)確，盡量與骨面貼服緊密，避免骨折塊移位及內(nèi)固定的松動;(4)術(shù)中操作時注意鉆孔的方向、速度和深度及所使用的螺釘?shù)拈L度，避免損傷胸膜和肺，防止螺釘進入關(guān)節(jié)面;(5)術(shù)中注意保護肩胛上神經(jīng)、血管、三邊孔內(nèi)的旋肩胛動脈、四邊孔內(nèi)的旋肱后動脈和腋神經(jīng);(6)固定結(jié)束后要嚴密縫合各層，特別注意重建術(shù)中因保留需要切斷的肌肉的連續(xù)性，以防醫(yī)源性肩關(guān)節(jié)功能障礙。

總之，重建鋼板固定肩胛骨骨折能夠提供足夠的固定強度，有效地對抗活動時骨折端的分離應(yīng)力和剪應(yīng)力，術(shù)后早期即可開始功能。16 例完整隨訪的病例中，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達到87.5%，療效滿意。因此對于移位不穩(wěn)定的肩胛骨骨折，在早期診斷的基礎(chǔ)上，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，避免手術(shù)指征擴大化，合理應(yīng)用手術(shù)入路，術(shù)中復(fù)位準(zhǔn)確骨折端，正確放置并固定可靠重建鋼板. 術(shù)后正確地指導(dǎo)患者早期進行功能鍛煉，均能早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，減少骨折并發(fā)癥，是治療肩胛骨骨折的一種積極的有效的方法。

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