范銳心 栗彥芳 楊雪梅 趙妍娟

2.河南省中醫(yī)學(xué)院營(yíng)養(yǎng)教研室（450053）

糖尿病是一種與生活方式密切相關(guān)的慢性疾病，近年來(lái)糖尿病發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢(shì)。飲食治療是糖尿病最基本的治療措施，而個(gè)體化處方飲食模式由于充分考慮到個(gè)體化差異對(duì)患者更為有效。本研究以輕中年初發(fā)2型糖尿病患者為研究對(duì)象，以個(gè)體化處方飲食配合有氧運(yùn)動(dòng)為干預(yù)措施，探討在不服用任何降血糖藥物的情況下，干預(yù)措施對(duì)研究對(duì)象血糖、非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD）、體重和體脂肪等的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年3月至11月我院內(nèi)分泌科門診確診的初發(fā)2型糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18歲～60歲；③糖尿病病程不超過(guò)一年（在前一年中做過(guò)體檢或血糖相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)血糖升高者）；④空腹血糖＜10mmol/L，餐后2h血糖＜15mmol/L；⑤無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎及胃腸等疾患。符合入選標(biāo)準(zhǔn)者，經(jīng)過(guò)溝通以知情同意、自愿的原則納入為本次研究對(duì)象，共136例，男76例，女60例，其中患NAFLD者53人。

1.2 飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法

由營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)干預(yù)方案對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，教會(huì)患者掌握自己每日總熱量的估算方法和食物選擇原則，能量按成人糖尿病每日能量供給量表[1]供給，并對(duì)每位患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，結(jié)合患者年齡、病情、飲食習(xí)慣等情況制定能量標(biāo)準(zhǔn)和三大能量營(yíng)養(yǎng)素的配比，為每位患者制定2份周食譜供參考，教會(huì)患者掌握血糖的測(cè)試方法；要求患者每天晚餐飯后運(yùn)動(dòng)1次，每次30min左右，選擇餐后90min時(shí)間段進(jìn)行[2]。運(yùn)動(dòng)以慢跑為主，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相當(dāng)于50%～60%的最大攝氧量[3]。干預(yù)方案：干預(yù)時(shí)間12w，前2w為調(diào)試期，患者每2d自測(cè)血糖一次（包括晨起空腹血糖和三餐后2h血糖），及時(shí)反饋給營(yíng)養(yǎng)師，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)血糖情況對(duì)餐次、餐量進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)監(jiān)督患者的運(yùn)動(dòng)情況；后10w為維持期，患者每周自測(cè)血糖一次，并將信息反饋給營(yíng)養(yǎng)師。在干預(yù)期間不服用任何降低血糖的藥物，患者每4w來(lái)醫(yī)院復(fù)診一次。

1.3 觀察項(xiàng)目

在干預(yù)前后分別測(cè)量身高、體重、腰圍、空腹和餐后2h血糖、體脂百分比(percentage of body fat,PBF)和內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area,VFA），計(jì)算體重指數(shù)（body mass index,BMI）。PBF和VFA采用Inbody 720人體成份檢測(cè)儀，用生物電阻抗法測(cè)定。用彩色超聲檢測(cè)儀行肝臟彩色多普勒檢查，NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝及酒精性肝病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后各指標(biāo)水平的變化

干預(yù)后腰圍、BMI、PBF、VFA、FBG、血糖等水平均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后血糖構(gòu)成比的變化

經(jīng)過(guò)干預(yù)，血糖水平下降，空腹血糖和餐后2h血糖控制差的比例分別由36.0%降至8.8%、38.2%降為6.3%，并且分別有26.5%和28.6%的患者血糖降至理想水平，如表2。

2.3 干預(yù)前后NAFLD嚴(yán)重程度構(gòu)成比的變化

經(jīng)過(guò)干預(yù)中重度NAFLD人數(shù)比例由14.0%降為6.6%，正常人數(shù)比例由61.0%增加到84.6%，NAFLD情況好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 干預(yù)前后各指標(biāo)水平的比較（±s）

表1 干預(yù)前后各指標(biāo)水平的比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05,△P<0.01

空腹血糖 餐后2h血糖腰圍（cm） BMI(kg/m2) PBF(%) VFA(cm2)（mmol/L） （mmol/L）干預(yù)前 81.98±2.86 25.48±5.17 26.69±3.41 112.22±31.50 7.42±2.12 11.15±3.41干預(yù)后 79.64±3.05* 23.35±3.57* 23.81±4.30△ 85.62±27.82△ 6.30±1.87△ 8.22±3.47△

表2 干預(yù)前后血糖水平構(gòu)成比的變化[例（%）]

表3 干預(yù)前后NAFLD嚴(yán)重程度構(gòu)成比的變化[例（%）]

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式改變，糖尿病患病率迅速增加，目前糖尿病患者一旦診斷，主要是以終生服藥或注射胰島素治療為主，不僅給個(gè)人和家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還降低了患者的生活質(zhì)量。因此，采取一些有效的干預(yù)手段對(duì)控制患者的病情，減少治療費(fèi)用非常有益。

本研究的干預(yù)措施是將飲食治療個(gè)體化，在充分考慮患者年齡、性別、病情、飲食習(xí)慣等具體情況下，嚴(yán)格計(jì)算每日能量攝入；同時(shí)監(jiān)督患者達(dá)到要求的有氧運(yùn)動(dòng)量。本次治療過(guò)程，強(qiáng)調(diào)在患者自愿和受益的原則下建立良好的信任，提高依從性，給予一對(duì)一指導(dǎo)，隨時(shí)根據(jù)血糖波動(dòng)情況對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)過(guò)12w的干預(yù)，患者的血糖明顯下降，并且有約25%（空腹血糖達(dá)標(biāo)26.5%，餐后2h血糖達(dá)標(biāo)28.6%）的患者在不用任何降糖藥物的情況下即可把血糖控制至正常范圍；NAFLD嚴(yán)重情況得到明顯改善；腰圍、BMI、PBF和VFA也低于干預(yù)前，提示此干預(yù)措施在有效控制血糖水平的同時(shí)，也改善了NAFLD、超重/肥胖等代謝異常。

飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效降低患者的體重和腰圍，可能和合理的飲食控制使機(jī)體的能量攝入和能量消耗達(dá)到一定的負(fù)平衡，而長(zhǎng)期的有氧運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)了脂肪細(xì)胞中酶的活性，加強(qiáng)脂肪分解，促進(jìn)多余脂肪的消耗有關(guān)[5]。超重/肥胖不僅是2型糖尿病的重要發(fā)病因素，同時(shí)也是NAFLD的發(fā)病因素，此干預(yù)措施在降低血糖的同時(shí)也減輕了NAFLD的嚴(yán)重程度，可能與此干預(yù)措施有效降低了患者的體重、體脂肪和內(nèi)臟脂肪面積，改善了超重/肥胖這一病因有關(guān)。

此研究表明合理的飲食運(yùn)動(dòng)治療可以有效降低血糖，同時(shí)改善超重/肥胖和NAFLD等代謝紊亂，部分輕中型2型糖尿病患者在新發(fā)病時(shí)只需飲食運(yùn)動(dòng)治療，就能將血糖控制理想。因此，對(duì)于初發(fā)的輕中度T2DM患者，可先予以飲食運(yùn)動(dòng)治療2～3個(gè)月，之后根據(jù)情況決定是否開始藥物治療。這樣既可以減少患者的用藥量，也可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此方法經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單對(duì)T2DM患者的治療有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 蔡?hào)|聯(lián).實(shí)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:401-414.

[2] Sheri R,Ronald J,Bo Fernhall, et al.Exercise and type 2 diabetes. Diabetes care, 2010,33(12):2692-2696.

[3] 王萍,廖少玲,梁仁瑞,等.有氧運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者血糖及生活質(zhì)量的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,8(30):1211-1212.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)[J].中華肝臟病雜志,2001,9(6):325.

[5] C.Martins, B.Kulseng, N.A.King,et al.The effects of exercise-induced weight loss on appetite-related peptides and motivation to eat[J].Clin endocrinol metab,2010,95(4):1609－1616.