張 鑫，王海燕，李洪霞，高 杰，解立新

淀粉樣變性是一種以淀粉樣纖維素形成的異常蛋白在胞外組織或器官沉積為特征的臨床綜合征［1］。本病可累積多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)各異，在個別病例中，甚至可危及生命［2］，而氣管支氣管淀粉樣變性則是原發(fā)性淀粉樣變性局限于呼吸道的罕見疾?。?］，至今病因未明，極易誤診?，F(xiàn)就我院呼吸重癥監(jiān)護室收治的1 例氣管支氣管淀粉樣變性病例并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，分析其臨床特點。

1 病例報告

1.1 病史 患者男，57 歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰4 年半，加重8 d”于2010－02－25 入院。于2005－07－25 無明顯誘因突然出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色稀薄樣痰，約100 ml/d，易咳出，痰無異味，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷抗感染、化痰治療，效果不明顯。2007 年漸出現(xiàn)活動后氣短、胸悶。2010－02－17 癥狀加重，痰多不易咳出，為白色黏痰，約200 ml/d，無發(fā)熱、盜汗;無咯血;無皮疹、關(guān)節(jié)紅腫疼痛等。發(fā)病以來，體力情況較差，食欲及睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大、小便正常。既往體健，長年從事家具經(jīng)營，但無油漆密切接觸史;吸煙指數(shù):360年支;其父因患慢性阻塞性肺疾病去世。

1.2 體格檢查 生命體征平穩(wěn)，氣喘貌，外周淺表淋巴結(jié)未捫及，舌體無肥大。胸廓扁平，雙肺可聞及干性啰音。

1.3 實驗室檢查 血常規(guī)、生化、肝腎功能、風(fēng)濕相關(guān)檢驗均正常。免疫學(xué)檢查中，補體C3、C4、M 蛋白、IgA、IgG、IgE正常，IgM 674 mg/L;血輕鏈KAP、LAM 正常;血β2－微球蛋白2.06 mg/L;前白蛋白測定正常。紅細(xì)胞沉降率6 mm/h。蛋白電泳中，Albumin 59.7% (正常值:60% ～71%)，α13.1%(1.4% ～2.9%)，α213.1%(7% ～11%)，β、γ 正常。血氣分析示(未吸氧狀態(tài)下):pH 7.407，PaO288.6 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，PaCO244.2 mmHg，BE 2 mmol/L，SaO296.9%。骨髓穿刺結(jié)果:骨髓增生活躍，粒系占62.8%，紅系占8.4%，巨核細(xì)胞各型可見。前列腺特異抗原總PSA 120 μg/ml，游離6.59 μg/ml，后行彩超引導(dǎo)下前列腺活檢示:前列腺右側(cè)尖部靠內(nèi)側(cè)前列腺癌，其余腫瘤標(biāo)志物均正常。尿β2－微球蛋白0.48 mg/L，α1－微球蛋白17.7 mg/L，尿Ig 輕鏈κ 測定10.2 mg/L，尿Ig 輕鏈λ13.1 mg/L，尿IgG、尿微量白蛋白正常。肺功能提示:重度阻塞型通氣功能障礙、通氣儲量百分比重度不足、殘氣占肺總量百分比中度升高，氣道舒張試驗陽性。胸部CT(圖1):氣管及左右支氣管壁厚，管腔變窄，氣管壁可見多發(fā)鈣化影，雙肺野內(nèi)多發(fā)囊性透光區(qū)，縱隔內(nèi)未見異常增大淋巴結(jié)。電子氣管鏡檢查(圖2):氣管黏膜彌漫性增生、肥厚，管腔狹窄，隆突稍增寬;左主支氣管黏膜增生、肥厚，管腔狹窄，左主支氣管下段近上、下葉開口處內(nèi)側(cè)黏膜充血、腫脹明顯;右上葉及中間段明顯狹窄。氣管黏膜活檢示:支氣管黏膜慢性炎伴局部上皮增生，上皮下纖維組織及固有腺體增生，并見黏液腺體增多、體積增大，黏液分泌旺盛，部分上皮下見均質(zhì)紅染帶;剛果紅染色(灶狀+);在偏光顯微鏡下標(biāo)本顯示特征性蘋果綠雙折光體(圖3)。為進一步明確診斷，于2010－03－13 行下唇腺活檢示:可見少量脈管及大量淀粉樣物，剛果紅染色(+)，在光鏡下HE 染色淀粉樣物質(zhì)表現(xiàn)為均一、粉紅色無細(xì)胞物質(zhì);在偏光顯微鏡下標(biāo)本顯示特征性改變(圖4)。

入院后給予對癥治療，口服茶堿緩釋膠囊0.2 g，1 次/12 h，硫酸沙丁胺醇2.5 mg 氧氣霧化，2 次/d;1 周后痰量無明顯改善，后更換為噻托溴銨18 μg，1 次/d，吸入，痰量有所減少(20 ～50 ml/d)，胸悶、活動耐力較入院時好轉(zhuǎn)。目前患者還在隨訪中。

圖1 原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變性胸部CT

2 討論

氣管支氣管淀粉樣變性是一種具有異常的β 折疊的蛋白沉積于氣管支氣管的黏膜下而引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的少見疾病［4］，這種異常蛋白主要為增生的漿細(xì)胞所產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白。淀粉樣沉積常表現(xiàn)為三種形式:彌漫浸潤型、單灶性瘤塊樣腫物、多灶性黏膜下斑塊，其中以后者最為常見，病變一般不擴展至支氣管壁外。發(fā)病年齡50 ～60 歲，男性略多于女性［5］。

該病病程緩慢進展，其臨床表現(xiàn)主要取決于氣管束受累的部位、程度和范圍，可表現(xiàn)為慢性咳嗽、喘息、呼吸困難、咯血、反復(fù)肺部感染等，而約2/3 的患者可無任何癥狀［6，7］。因為缺少特征性的臨床表現(xiàn)，患者常被誤診為其他呼吸系統(tǒng)疾?。?］。

胸部CT 可以作為評定該病的病變程度和指導(dǎo)后續(xù)治療的重要手段，典型的CT 征象表現(xiàn)為支氣管壁增厚和向腔內(nèi)突出結(jié)節(jié)影，從而導(dǎo)致彌漫或節(jié)段性氣道狹窄。支氣管鏡檢則可以提供更直觀的肉眼征象，通常可見氣道壁單灶或多灶隆起或彌漫肥厚變性，官腔狹窄。這種單灶或多灶性黏膜下斑塊通常位于氣道上皮下的肺間質(zhì)中［9］。通過支氣管鏡的病理活檢則是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，組織切片嗜伊紅染色在光鏡下可見到無定形的均勻的淀粉樣物質(zhì);甲基紫染色呈紅色或粉紅色;剛果紅染色呈玫瑰紅色，而在偏光顯微鏡下呈典型的黃綠色雙折光，是確診的病理學(xué)依據(jù)［10］。此外，口腔頜面部組織學(xué)活檢安全、簡便、有效、陽性率較高，也可為診斷提供幫助［11］。在診斷該病前，還需要排除肺臟惡性腫瘤、肉芽腫性疾病、骨化性氣管支氣管病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等疾?。?2，13］。

目前，淀粉樣變尚無有效的治療方法。以烷化劑為基礎(chǔ)的常規(guī)化療能降低淀粉樣物質(zhì)的產(chǎn)生，在小部分患者中可以改善臨床癥狀。常用的藥物有甲潑尼龍、馬法蘭、秋水仙堿等［14］。此外，經(jīng)支氣管鏡氬氣刀燒灼、支架置入、球囊擴張等局部介入治療也僅僅可以暫時緩解氣道阻塞的癥狀［15，16］。新近，體外放療被應(yīng)用于治療氣管支氣管淀粉樣變性，并被證實能有效地改善患者的癥狀和肺功能，尤其適用于病變累積遠(yuǎn)端支氣管或其他原因所致不適宜支氣管鏡下治療的有癥狀和肺功能受損的患者。但因為本病較罕見，放療劑量和長期療效還有待進一步探究［17］。

本例既往無基礎(chǔ)疾病，中年發(fā)病，病程緩慢進展;影像學(xué)檢查提示氣管管壁增厚并可見多發(fā)鈣化影、管腔狹窄;氣管支氣管、唇腺活檢有共同的病理學(xué)特征;無其他臟器受累依據(jù)。符合原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變性的特點。治療上，由于本例病變范圍較廣，氣管及左右支氣管均受累及，不適宜局部氣管鏡下的介入治療。本例有大量白痰，病理示黏液腺體增多、體積增大，黏液分泌旺盛。結(jié)合其支氣管舒張試驗陽性，考慮支氣管舒張藥可能有效，而應(yīng)用后實際臨床癥狀確實有所緩解，可進一步追蹤其癥狀和肺功能檢查的變化。此病例提示，當(dāng)遇到胸部CT 表現(xiàn)為上述特征性改變時，應(yīng)考慮到此病，并及早安排相關(guān)病理檢查，以免誤診漏診。在治療方法的選擇上，目前尚無有效的治療策略，而當(dāng)選擇支氣管鏡下介入治療時，還要充分考慮到出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥，權(quán)衡利弊，制定個體化的治療方案。

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