王 瑜，邢 準(zhǔn)，洪 濤，孟凌新*

七氟醚血/氣分配數(shù)低、無刺激性，具有誘導(dǎo)迅速、安全、麻醉深度易調(diào)控的特點(diǎn)，在困難氣道中應(yīng)用比較廣泛，但單純七氟烷吸入誘導(dǎo)插管應(yīng)激反應(yīng)控制不理想，常引起血壓升高、心率增快［1］。瑞芬太尼是一種超短效的μ 阿片受體激藥，起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、消除半衰期短，在全麻誘導(dǎo)中可減輕氣管插管反應(yīng)［2-3］。本研究觀察靶控輸注瑞芬太尼對七氟醚吸入誘導(dǎo)無肌松插管時(shí)插管條件和血液動(dòng)力學(xué)的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 研究對象 選擇ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25 ～55歲，體重45 ～75 kg，擇期行全身麻醉手術(shù)的患者46 例，合并有心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病的患者除外。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室前30 min 均給予地西泮10 mg、阿托品0.5 mg 肌肉注射。入室后，監(jiān)測MAP、HR、SpO2，血壓測量間隔為1 min，開放上肢靜脈，以8 ～10 mL/(kg·h)的速度輸注乳酸林格氏液。將患者隨機(jī)分成復(fù)合瑞芬太尼組(Ⅰ組)和單純吸入組(Ⅱ組)。誘導(dǎo)前用麻醉混合氣體七氟醚(2%)+氧氣(6 L/min)預(yù)充呼吸回路。Ⅰ組靶控輸注1 ng/mL 瑞芬太尼，Ⅱ組輸注等量生理鹽水，然后進(jìn)行吸入誘導(dǎo)，選擇密閉面罩，且氣體監(jiān)測儀已監(jiān)測出七氟醚濃度為2%時(shí)，半緊閉回路吸入麻醉混合氣體，指導(dǎo)患者在可能的范圍內(nèi)進(jìn)行深呼吸。每呼吸5 次將七氟醚濃度增加2%，直至呼氣末七氟醚達(dá)2.5 MAC，穩(wěn)定3 min 后，用可視喉鏡明視下行插入氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄意識(shí)消失時(shí)間(對語言指令無反應(yīng))、呼氣末七氟醚濃度達(dá)2.5 MAC 時(shí)間、用Grant 評分法［4］(表1)對氣管插管條件進(jìn)行評分;記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后氣管插管前(T1)、插管后1 min(T2)、2 min(T3)、5 min(T4)5 個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP、HR 及SpO2;觀察誘導(dǎo)時(shí)有無呼吸暫停、肢體活動(dòng)、喉痙攣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s 表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 Grant 氣管插管條件評分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ組患者意識(shí)消失時(shí)間和插管時(shí)間顯著短于Ⅱ組，Ⅰ組呼氣末七氟醚濃度達(dá)2.5 MAC 時(shí)間較Ⅱ組延長(P ＜0.05)，見表2。插管條件總體評分:Ⅰ組插管條件評分(5.3 ±0.6)優(yōu)于Ⅱ組(7.0 ±2.3)(P ＜0.05)，見表3。Ⅰ組誘導(dǎo)后MAP、HR 顯著下降，但未低于基礎(chǔ)值的30%。Ⅱ組誘導(dǎo)后MAP 下降，插管后1 min，MAP 和HR 較基礎(chǔ)值顯著升高，與Ⅰ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表4。

表2 兩組意識(shí)消失時(shí)間、插管時(shí)間比較(n=23)

表3 兩組的插管評分比較(n=23)

表4 誘導(dǎo)各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化(n=23)

Ⅰ組有9 例患者意識(shí)消失后發(fā)生呼吸暫停，Ⅱ組2 例發(fā)生呼吸暫停，呼吸停止時(shí)間均不超過15 ～25 s，SpO2最低達(dá)94%，未行輔助通氣均自行緩解。Ⅱ組有5 例患者在誘導(dǎo)期出現(xiàn)肢體活動(dòng)，喉鏡置入后1 例患者插管困難，發(fā)生Ⅱ度喉痙攣，面罩供氧重新吸入4%七氟烷1 min 好轉(zhuǎn)。

3 討論

七氟醚吸入誘導(dǎo)對呼吸道刺激小，藥物達(dá)到肺腦平衡的時(shí)間短，意識(shí)消失快;有良好的肌松作用，且可保留自主呼吸，一旦插管失敗，很快可以恢復(fù)自主呼吸不會(huì)出現(xiàn)通氣困難，安全性高，能滿足無肌松氣管插管要求，常用于困難氣道患者，但因蘇醒迅速，要求迅速插管成功，否則很容易因麻醉淺，一次插管失敗，并常引起插管時(shí)血壓升高，對呼吸道敏感性高的患者也容易誘發(fā)喉痙攣。

瑞芬太尼是阿片類μ 受體激動(dòng)劑，藥效強(qiáng)，起效迅速，劑量容易控制，與七氟醚合用有協(xié)同作用。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在七氟醚吸入后2 min，分別靜注1 ～2 μg/kg 的瑞芬太尼，1 min 后氣管插管，全部患者成功插管，2 μg/kg 的瑞芬太尼提供了更好的插管條件，降低插管后嗆咳率，但同時(shí)導(dǎo)致了MAP 的顯著降低［5］。本實(shí)驗(yàn)中，復(fù)合瑞芬太尼意識(shí)消失快，在MAC 值達(dá)到2.5 后穩(wěn)定3 min氣管插管，血流動(dòng)力學(xué)變化小，下頜松弛，聲門暴露好，插管時(shí)嗆咳和肢動(dòng)發(fā)生率低，氣管插管所需時(shí)間短。瑞芬太尼有呼吸抑制作用［6-7］，七氟醚高濃度吸入時(shí)也會(huì)抑制呼吸，本實(shí)驗(yàn)中七氟醚復(fù)合瑞芬出現(xiàn)呼吸抑制，自主呼吸在意識(shí)消失后變淺，潮氣量減少，甚至發(fā)生呼吸暫停，因此麻醉加深慢，達(dá)到2.5 MAC 所需時(shí)間長。瑞芬太尼對心血管有抑制作用，七氟醚也有循環(huán)抑制作用，復(fù)合瑞芬組誘導(dǎo)后氣管插管前MAP、HR 顯著降低。TCI靶控輸注是靜脈給藥方法的重要改進(jìn)，通過調(diào)整目標(biāo)藥物血漿濃度或效應(yīng)室濃度，在誘導(dǎo)過程中能保持相對穩(wěn)定的血漿藥物濃度，控制麻醉深度［8-9］。本實(shí)驗(yàn)設(shè)定瑞芬太尼的靶控濃度為1 ng/mL，達(dá)到靶控濃度時(shí)間為1 min，血藥濃度穩(wěn)定后開始吸入七氟醚，本組有9 例患者意識(shí)消失后出現(xiàn)呼吸暫停，雖時(shí)間未超過25 s，但是否在降低瑞芬太尼的靶控濃度或改變給藥順序可以避免或減少這種呼吸暫停的發(fā)生，又能很好地抑制應(yīng)激反應(yīng)有待于進(jìn)一步研究。Pancaro 等［10］的研究結(jié)果提示，七氟醚誘導(dǎo)中發(fā)生的呼吸暫停與吸入方式有關(guān)，濃度遞增法(從1%遞增至8%)與固定吸入8%的七氟醚比較，發(fā)生呼吸抑制的概率顯著減少。本實(shí)驗(yàn)采用的是濃度遞增的階梯式誘導(dǎo)方法，每呼吸5 次，七氟醚濃度遞增2%，未出現(xiàn)明顯呼吸抑制程度。七氟醚吸入誘導(dǎo)前靶控輸注1 ng/mL 的瑞芬太尼，能較好地控制氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，無肌松藥可達(dá)到滿意的氣管插管條件。

［1］ 陳瑛琪，岳云，周海濱，等. 七氟烷-咪達(dá)唑侖-瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)用于患者無患者無肌松藥氣管插管的效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2009，29(5):409-411.

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