楊 帆，高林林，李 洋，孟凌新

婦科開腹手術(shù)患者術(shù)后存在不同程度的疼痛，單一藥物或方法常不能達(dá)到較好的疼痛緩解作用，因此，有學(xué)者提出多模式鎮(zhèn)痛的概念，即聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和(或)多種鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位，以求達(dá)到完美鎮(zhèn)痛并盡可能減少單一藥物和方法的不足及副作用［1］。本研究將酮咯酸復(fù)合曲馬多超前用于婦科手術(shù)，擬評(píng)價(jià)其對(duì)舒芬太尼用于患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。擇期行開腹手術(shù)的患者90 例，年齡37 ～65 歲，體重50 ～70 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為3 組，每組30 例。所有患者術(shù)前8 h 禁食水。入室后開放靜脈，輸注乳酸林格溶液。采用PM-7000 監(jiān)測(cè)儀(深圳邁瑞醫(yī)療器械有限公司)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧及無創(chuàng)血壓。

1.2 麻醉方式 全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg緩慢靜注，置入LMA 雙管喉罩。機(jī)械通氣:潮氣量7 ～8 mL/kg，呼吸頻率12 ～14 次/min，吸呼比1 ∶2，氧流量1 L/min。吸入氧濃度50%。麻醉維持:吸入1.5% ～2.5%七氟烷，氧流量為1 L/min，笑氣流量為1 L/min。維持呼吸末二氧化碳35 ～45 mmHg。靜脈輸注瑞芬太尼0.10 ～0.25 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順苯磺阿曲庫銨0.05 ～0.1 mg/kg。術(shù)畢停藥，蘇醒后拔除喉罩。三組均在手術(shù)結(jié)束30 min 前靜注藥物。實(shí)驗(yàn)組(T 組)靜注酮咯酸0.5 mg/kg 復(fù)合曲馬多2 mg/kg，側(cè)管滴入;T1 組靜脈注入0.5 mg/kg 的酮咯酸，側(cè)管滴入;N 組靜脈給予生理鹽水5 mL。每組患者術(shù)后均安置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，舒芬太尼按2 μg/kg 稀釋至100 mL，負(fù)荷量為0.1 μg/kg，背景劑量2 mL/h，追加劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。靜脈泵配置由一名醫(yī)生負(fù)責(zé)，并且不在鎮(zhèn)痛泵上標(biāo)注藥物名稱，術(shù)后由另一位醫(yī)師觀察患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和并發(fā)癥情況，記錄患者對(duì)鎮(zhèn)痛泵總體滿意度評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后于1、4、6、12、24 h 隨訪患者，采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果(0 表示無疼痛，10 表示極度疼痛)。②鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay 評(píng)分法評(píng)估(1 ～6 分)，1 分:不安靜煩躁;2 分:安靜合作;3 分:嗜睡;4 分:睡眠狀態(tài);5 分:睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍;6 分:深睡，喚不醒。③記錄24 h 患者自控鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)。④記錄不良反應(yīng)，如頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓、異常出血等。⑤記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度評(píng)價(jià)(以0 ～100 分表示)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件;計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。T 組和T1 組術(shù)后1 h 和4 h 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(P ＜0.05)，T 組鎮(zhèn)靜評(píng)分低于T1 組及N 組(P ＜0.05)，見表1、表2。

表1 術(shù)后24 h 內(nèi)三組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分

表2 三組患者術(shù)后24 h 內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)Ramsay 評(píng)分

術(shù)后24 h，T 組滿意度高于T1 組及N 組。T組及T1 組PCA 按壓次數(shù)低于對(duì)照組N 組(P ＜0.05)，見表3。三組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表4。

表3 三組患者術(shù)后24 h 內(nèi)自控鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度(n=30)

表4 三組患者術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況(例)

3 討論

術(shù)后疼痛是由于手術(shù)直接和間接作用于神經(jīng)末梢后釋放出大量炎性物質(zhì)(如前列腺素和P 物質(zhì)等)，引起血管擴(kuò)張，通透性增高，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起機(jī)體發(fā)生外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化［2］。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞的傳遞及傳導(dǎo)，防止中樞對(duì)痛覺的敏化，減弱或消除傷害引起的疼痛［3-6］。

酮咯酸氨丁三醇屬于異丁芬酸類NSAIDs，具有解熱、抗炎和高度鎮(zhèn)痛作用，無耐受性，無停藥反應(yīng)和呼吸抑制作用［7-10］。本品肌注給藥的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可與中等劑量阿片類藥相比，可用于術(shù)后中重度疼痛，其止痛作用持續(xù)時(shí)間較嗎啡或哌替啶長(zhǎng)。Jerry 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于產(chǎn)科術(shù)后患者，酮咯酸可有效減輕術(shù)后疼痛，減少麻醉藥物的使用。本研究結(jié)果表明，酮咯酸復(fù)合曲馬多可明顯減少術(shù)后阿片類藥物用量，提高患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜質(zhì)量。T組及T1 組在術(shù)后1 h 及4 h 鎮(zhèn)痛效果更好，可能與本品超前鎮(zhèn)痛有關(guān)。此外，舒芬太尼的有效濃度也尚未充分建立。曲馬多是新型中樞鎮(zhèn)痛藥，通過激動(dòng)中樞阿片類μ 受體和抑制中樞單胺物質(zhì)(5-羥色胺和去甲腎上腺素)的再攝取以及二者間的協(xié)同作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)［12-14］。馮春等［15］報(bào)道，靜注2 mg/kg 曲馬多可有效減輕術(shù)后疼痛，獲得良好的蘇醒期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，明顯減少拔管期躁動(dòng)，而且不增加不良反應(yīng)。酮咯酸復(fù)合曲馬多組比單獨(dú)應(yīng)用酮咯酸組及對(duì)照組鎮(zhèn)靜效果更好，患者蘇醒期鎮(zhèn)痛更加平穩(wěn)。對(duì)于合并高血壓、冠心病、消化性潰瘍和凝血指標(biāo)異常等患者應(yīng)禁用，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生［16］。本研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后異常出血病例。因此，應(yīng)用酮咯酸時(shí)要考慮其適應(yīng)證，根據(jù)患者情況應(yīng)用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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