陳建國 吳順仙

【摘要】 目的：探討小切口膽囊切除技術的臨床應用效果。方法：對本院實施的42例小切口膽囊切除術患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：42例患者術中平均出血50 ml，手術時間30～90 min，平均45 min，術后住院3～6 d，平均4.5 d。出院后隨診半年至2年，臨床療效滿意。結論：小切口膽囊切除術是一種安全有效的微創(chuàng)手術方式，具有較好的臨床推廣價值。

【關鍵詞】小切口； 膽囊切除術； 臨床分析

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.086

小切口膽囊切除術（Minicholecystectomy，MC）是近年微創(chuàng)外科技術在膽囊切除術的應用方法之一[1]，以其微創(chuàng)性、安全性、痛苦小、瘢痕小、術后恢復快等優(yōu)點，越來越被人們所接受。本文就本院實施的42例小切口膽囊切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者，其中男23例，女19例，年齡26～74歲，平均40.5歲。所有患者均有不同程度反復發(fā)作的右上腹痛或上腹劍突下疼痛史，伴有右肩部或有背部放射痛，同時伴有惡心、嘔吐、黃疸等消化道癥狀，且與進食油膩食物有關。臨床診斷：急性結石性膽囊炎6例，慢性結石性膽囊炎24例，膽囊息肉5例，單純膽總管結石2例，膽囊結石合并膽總管結石1例，慢性非結石性膽囊炎4例。其中術前合并慢性支氣管炎2例，糖尿病2例，高血壓病6例。本組患者中，急診手術7例，擇期手術35例。

1.2 手術方法 全麻或硬膜外麻醉，切口選擇右肋弓角下1 cm，做平行于肋弓的斜切口，切口以第9肋下緣與腹直肌外緣相交為中心，長為4～6 cm，進腹后先探查膽囊大小，膽囊張力大小，與周圍是否有粘連，然后用冷光源小拉鉤向外上牽拉顯露膽囊底部及肝膽切跡。一般先結扎膽囊動脈和膽囊管，膽囊管暫不切斷，必要時膽囊減壓，然后用電刀或剪刀自膽囊底部分離膽囊至膽囊管，切斷膽囊管去膽囊，將膽囊管殘端雙重結扎，膽囊床無明顯滲血或膽汁漏出者可不縫合，術畢可不置引流，逐層閉腹，皮膚可用可吸收縫線作皮內縫合。

2 結果

本組42例小切口膽囊切除術中，有1例患者由于Mirizzi綜合征原因而延長切口（切口長度9～11 cm），其余41例手術均順利完成，術中平均出血50 ml，手術時間30～90 min，平均45 min，術后住院時間3～6 d，平均4.5 d。術中無膽道損傷、無大出血；術后無腹腔出血、漏膽、切口感染、切口脂肪液化發(fā)生。95%患者術后第2天可下床活動，85%患者術后第3天進食流質，全部患者均平穩(wěn)出院，出院后隨診半年至2年，臨床療效滿意。

3 討論

自從Langenbuch在1882年用T形切口行第一例膽囊切除術以來，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術經(jīng)歷了130多年，切口不斷改進，但最常用的仍然為右上腹經(jīng)腹直肌與右側肋緣下斜切口，這種切口長度一般為15～30 cm，主要優(yōu)點是手術暴露充分，能處理各種類型的膽囊切除術，并可同時探查膽道，比較安全。但是這種切口組織損傷較大，術后肺部并發(fā)癥多，腹部切口瘢痕明顯，并約有20%～50%的患者術后一年內仍感疼痛不適。1987年，Mouret完成首例腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），微創(chuàng)技術得到發(fā)展，避免了腹部大切口的創(chuàng)傷，縮短了患者住院時間。但是腹腔鏡膽囊切除術需要高昂的設備和特殊的技能。而小切口膽囊切除術是指切口長度小于6 cm的膽囊切除術，其采用小切口膽囊切除術系列器械，做到小切口直視下的手術操作，結合腹腔鏡膽囊切除術腹腔內膽道操作的技巧，達到了創(chuàng)傷小的效果。其無需全麻，無二氧化碳氣腹之憂，無插胃管、尿管之苦，無需拆線，具有創(chuàng)傷輕、恢復快、住院時間短、切口瘢痕細小、醫(yī)療設備投資及醫(yī)療費用少等優(yōu)點，容易開展，術中還方便膽管造影、膽管探查取石、T型管引流。符合現(xiàn)代化診療技術標準“無創(chuàng)傷、無痛苦、簡便易行”的方向。

但是，嚴格掌握手術適應證，是開展小切口膽囊切除術的前提[2]。小切口膽囊切除術切口長度僅4～6 cm，術者只能用專用器械在患者體表外操作，很難用指端去觸摸所需鉗夾或切斷的組織，缺乏開腹手術的那種手感，具有一定的潛在危險性。手術前要結合患者的自身條件和膽囊的局部條件綜合考慮，權衡利弊，對手術的危險性與安全性給予充分評估，評估內容包括膽囊與周圍組織的關系、是否為萎縮性膽囊炎、膽總管是否有結石以及膽囊的正確位置。本組有42例患者術中就有1例因Mirizzi綜合征延長了切口，就與術前評估不足有關，筆者沒有盲目追求小切口，果斷地延長了切口，使手術得以順利進行。對于膽囊切除術各種術式的手術適應證多有報道[3]。筆者從實際工作中體會到，認為小切口膽囊切除術適應證是膽囊結石反復發(fā)作者、慢性膽囊炎反復者、急性或亞急性膽囊炎保守治療無效者、膽囊良性隆起性病變、單純性膽總管結石等。對于過度肥胖者、膽囊惡性腫瘤、Mirizzi綜合征、膽石性急性胰腺炎、肝內膽管結石、急性膽管炎、梗阻性黃疸、門脈高壓或有出血傾向等都應作為禁忌證。

在整個手術過程中，還應注意：（1）要有良好的麻醉效果。（2）切口位置的選擇，依靠術前影像學檢查以確定適宜的切口，切口選取得當及適宜的體位和器械都有利于膽囊的暴露[4]。（3）切除方式要安全方便，常用逆行或順逆行結合方法，明視膽囊三角結構為始終目標，避免膽管損傷的關鍵，重要的還是膽囊三角的解剖以及膽囊頸和膽囊壺腹的鈍性分離[5]。（4）不能單純追求切口小，如出現(xiàn)意外情況小切口難以處理時，應果斷擴大切口，以確保手術安全。（5）為避免損傷重要組織，深部打結一定要保證原位操作[6]。

總之，小切口膽囊切除術是一種安全有效的微創(chuàng)手術方式，經(jīng)濟、安全、有效、可行，具有很多優(yōu)勢，有較好的臨床推廣價值，尤其在基層醫(yī)院。

參考文獻

[1] 受穗生.臨床外科診療關鍵[M].南寧：廣西科學技術出版社，2001：376.

[2] 董勤，孟興凱，孔廣忠，等.小切口膽囊切除術手術技巧與療效分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（4）：326—328.

[3] Carvalho G I，Silva F W，Silva J S，et a1.Needlescopic elipless cholecystectomy as an efficient，safe，and cost effective alternative with diminutive scars：the first 1000 cases[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19（5）：368—372.

[4] 秦萬龍，郇吉龍，茍隴偉，等.小切口膽囊切除術的臨床應用[J].中國普通外科雜志，2009， 18（8）：880—881.

[5] 孫紅緒.小切口膽囊切除術中膽管損傷的預防[J].中華肝膽外科雜志，2004，10（2）：85.

[6] 唐永東.62例小切口膽囊切除術的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（8）：168—169.

（收稿日期：2012—06—20） （本文編輯：陳丹云）