桂武斌 趙萬勝 桂晶晶

【摘要】 目的：探討甲狀腺再次手術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)（RLN）對預(yù)防其損傷的作用。方法：回顧分析了本科2006年1月—2011年12月26例甲狀腺再手術(shù)患者的臨床資料，分析在手術(shù)中有計劃顯露RLN導(dǎo)致?lián)p傷并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：手術(shù)中有計劃顯露RLN未出現(xiàn)永久損傷并發(fā)癥，暫時性損傷1例。結(jié)論：甲狀腺再手術(shù)中有計劃顯露RLN，可以預(yù)防或避免醫(yī)源性RLN永久性損傷。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺再手術(shù)； 喉返神經(jīng)； 損傷

Application Experience of Expose Recurrent Laryngeal Nerve in the Thyroid Operation Again/ GUI Wu—bin，ZHAO Wan—sheng，GUI Jing—jing.// Medical Innovation of China，2012，9（29）：108—109

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of anatomically revealing the recurrent laryngeal nerves （RLNs） during the thyroid reoperations on preventing the RLNs from injury.Method：The clinical data of 26 cases of the patients who were performed the thyroid reoperations from Jan.2006 to Dec.2011 in our department were analyzed，to find how often the complications with RLN injury occurred during the thyroid reoperations with the plan of revealing RLNs.Result： No complications with RLN persistent damage occurred and only one complication with RLN temporary injury occurred during the thyroid reoperations with the plan of revealing RLNs.Conclusion：The thyroid reoperation with the plan of revealing RLN can prevent RLNs from iatrogenic persistent injury.

【Key words】 Thyroid reoperation； Recurrent laryngeal nerve； Injury

First—authors address：Xinkang Hospital of Huainan， Huainan 232007，China

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.073

RLN損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約占0.5%～3.6%[1]。單側(cè)損傷則引起患者聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可造成呼吸困難，甚至窒息死亡。甲狀腺再次或者多次手術(shù)中，因局部粘連、解剖變化等更容易損傷RLN。1938年Lahey首次提出在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)暴露RLN可以降低RLN損傷率[2]，這一觀點已逐漸被外科醫(yī)生所接受。 筆者總結(jié)了2006年1月—2011年12月26例甲狀腺再手術(shù)患者，術(shù)中常規(guī)顯露RLN，其損傷率低?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者，男6例，女20例，年齡23～76歲，平均47.7歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后再發(fā)12例，甲狀腺癌5例（其中2例術(shù)中冰凍病理未能確定，術(shù)后3～4 d常規(guī)病理明確后再手術(shù)根治，3例為甲狀腺癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)再手術(shù)），甲狀腺腺瘤術(shù)后再發(fā)6例，原發(fā)性甲亢術(shù)后發(fā)生殘余甲狀腺腺瘤1例，2例患者提供不清第一次甲狀腺手術(shù)的方式及術(shù)后準(zhǔn)確病理，二次手術(shù)后病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變。第一次手術(shù)后時間為4 d～23年，平均11.6年。

1.2 麻醉、手術(shù)方法 麻醉方式均為氣管插管全麻。手術(shù)方式選擇根據(jù)不同病情確定不同術(shù)式。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤再發(fā)的患者行患側(cè)腺葉切除術(shù)，甲狀腺癌行改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中常規(guī)有計劃顯露RLN。26例均采用從甲狀腺囊外解剖顯露RLN。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)中顯露RLN不可避免會對RLN及其周圍組織進行牽拉、分離。術(shù)后使用地塞米松10 mg，靜脈推注，2～3 d，以減輕局部組織水腫對RLN的壓迫，也可以減輕由于術(shù)中牽拉造成的神經(jīng)水腫。術(shù)中顯露雙側(cè)RLN，術(shù)后早期更要嚴(yán)密觀察患者，預(yù)防因神經(jīng)水腫或周圍組織水腫壓迫RLN造成的呼吸困難、窒息等。

1.4RLN損傷評判方法 對術(shù)前及術(shù)后患者的發(fā)音情況進行觀察。術(shù)后出現(xiàn)聲音低鈍、嘶啞且術(shù)后喉鏡檢查認(rèn)定聲帶麻痹或運動受限為標(biāo)準(zhǔn)判定RLN損傷。根據(jù)患者聲音嘶啞恢復(fù)時間分為永久性損傷（1月以上）和暫時性損傷（2周內(nèi)）。

2 結(jié)果

26例甲狀腺再手術(shù)患者，術(shù)中均常規(guī)顯露RLN，未出現(xiàn)RLN永久損傷并發(fā)癥。術(shù)后早期聲音嘶啞1例，拔除引流管后第2日患者聲音逐漸恢復(fù)如術(shù)前發(fā)聲，出院前經(jīng)喉鏡檢查未見異常，考慮為引流管壓迫RLN或引流管側(cè)孔吸引卡壓神經(jīng)導(dǎo)致暫時性損傷。26例患者隨訪3個月～6年，無一例出現(xiàn)聲音嘶啞。本組甲狀腺再手術(shù)患者，術(shù)中均常規(guī)顯露RLN，未出現(xiàn)RLN永久性損傷，暫時性損傷1例，發(fā)生率為3.8%。

3 討論

3.1 甲狀腺再手術(shù)特點 （1）二次手術(shù)患者往往失去了正常的解剖層次，局部粘連、瘢痕形成，分離困難，手術(shù)難度加大；（2）由于受前次手術(shù)的影響及術(shù)后瘢痕牽拉等因素，RLN移位的可能性大，再次手術(shù) RLN損傷幾率加大[3]；（3）再次手術(shù)因瘢痕組織、毛細(xì)血管的增生，手術(shù)區(qū)的滲血致手術(shù)野不清晰，容易損傷RLN。

3.2RLN解剖 左側(cè)RLN起自迷走神經(jīng)，勾繞主動脈后經(jīng)氣管食管溝內(nèi)垂直上行，行程較長，位置較深，多在甲狀腺下動脈的后方與其分支交叉；右側(cè)RLN勾繞右鎖骨下動脈后在氣管食管溝的前方上行，向內(nèi)斜行，位置表淺，與甲狀腺下動脈的分支交叉。RLN沿途發(fā)出食管支、氣管支、甲狀腺支，距環(huán)甲關(guān)節(jié)1～2.5 cm處常分成前后兩支上升入喉。RLN的喉支入喉點在甲狀軟骨下角的后下方。甲狀腺下動脈與RLN關(guān)系密切，具體分5型：（1）RLN位于甲狀腺下動脈及其分支前方；（2）RLN位于甲狀腺下動脈及其分支后方；（3）RLN位于甲狀腺下動脈及其分支之間；（4）甲狀腺下動脈位于 RLN分支之間；（5）RLN分支和甲狀腺下動脈分支之間相互夾持。

3.3RLN損傷的主要原因 （1）處理甲狀腺下極時，不解剖分離RLN，大塊鉗夾、結(jié)扎下極血管時損傷RLN；（2）不了解RLN分支情況，誤傷主要分支；（3）電熱灼傷、瘢痕形成壓迫RLN；（4）術(shù)中過分牽拉致RLN損傷；（5）分離過多致神經(jīng)血供遭到破壞；（6）神經(jīng)解剖變異或者疾病本身致RLN移位；（7）術(shù)者不熟練或麻痹大意[4]。

3.4 RLN易損傷的部位 3個部位：中1/3跨越甲狀腺下動脈處；頸下部，右側(cè)RLN較左側(cè)RLN易于損傷；環(huán)甲關(guān)節(jié)處[5]。

3.5 顯露RLN方法 （1）甲狀腺囊外解剖顯露RLN：在甲狀腺囊外背側(cè)，約峽部水平處得氣管食管溝區(qū)域解剖尋找 RLN。（2）甲狀腺下動脈下方解剖顯露RLN：RLN與甲狀腺下動脈交叉，緊貼甲狀腺背側(cè)上行。以甲狀腺下動脈為標(biāo)志，沿甲狀腺下動脈進入頸總動脈，氣管與甲狀腺下動脈構(gòu)成的解剖三角，于其結(jié)締組織內(nèi)解剖尋找出RLN。（3）RLN入喉處解剖顯露RLN：甲狀軟骨下角前下方0.5～1.0 cm范圍內(nèi)是RLN入喉處，可作為尋找RLN較為確切的標(biāo)志。

3.6 顯露RLN注意事項 （1）術(shù)者必須熟悉掌握RLN的解剖特點及其變異情況，特別是在二次手術(shù)時。因為二次手術(shù)患者往往失去了正常的解剖層次，局部粘連、瘢痕、水腫，手術(shù)難分離，易滲血致術(shù)野不清，手術(shù)難度加大。（2）術(shù)者必須清楚易致RLN損傷的3個部位，手術(shù)時在這3個部位處解剖應(yīng)倍加小心。（3）在尋找、暴露RLN時，動作要輕柔，避免粗暴牽拉和盲目鉗夾，靠近神經(jīng)的出血點盡量避免電凝止血。（4）解剖顯露RLN的目的是確定神經(jīng)的分布、走向以及與甲狀腺關(guān)系。不提倡過分暴露或者全程暴露RLN，避免神經(jīng)骨骼化，以免切斷過多的營養(yǎng)神經(jīng)小血管，從而影響神經(jīng)功能。（5）放置引流管時注意適當(dāng)遠(yuǎn)離RLN，避免壓迫神經(jīng)或引流管側(cè)孔吸引而損傷神經(jīng)。（6）要求術(shù)者從事甲狀腺外科5年以上，熟練掌握了甲狀腺手術(shù)中顯露RLN技術(shù)。解剖尋找RLN技術(shù)不難，關(guān)鍵在于術(shù)者掌握要領(lǐng)、耐心細(xì)致、謹(jǐn)防急躁、動作輕柔、切忌粗暴[6]。

總之，甲狀腺再手術(shù)較首次手術(shù)難度加大，出現(xiàn)RLN損傷幾率增高。采用區(qū)域性保護RLN做法極為不可靠、神經(jīng)損傷率高。筆者認(rèn)為：甲狀腺再手術(shù)中常規(guī)有計劃地解剖顯露RLN，可大大降低RLN永久性損傷的發(fā)生率。

參考文獻

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（收稿日期：2012—06—11） （本文編輯：陳丹云）