李高峰

1 病例介紹

病例1，男，64歲，以“黑便12 h，上腹痛并嘔血3 h”為主訴于2009年12月3日9時(shí)入院。12 h前患者口服“感冒藥”后，出現(xiàn)上腹部不適，后排黑色稀便，量不詳，并惡心無(wú)嘔吐，遂去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予輸液治療，效果不佳，3 h前患者于輸液過(guò)程中突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，量不詳，急診以“上消化道出血”為診斷收入本科。馮希樂(lè)等[1]報(bào)道 1 例因上腹部劇烈疼痛伴惡心、 嘔吐 1 h 來(lái)院，查體上腹無(wú)壓痛，誤診為急性胃炎，肌肉注射阿托品0.5 mg后疼痛緩解，但患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗、血壓下降至80/ 50 mm Hg，心電圖(ECG)證實(shí)下壁AMI。既往患糖尿病史3年。入院查體：T 36 ℃，P 87次/min，R 23次/min，BP 120/80 mm Hg，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。血常規(guī)：WBC 3.19×109/L，RBC 4.4×1012/L，Hb 153 g/L，PLT 232×109/L，L 20.9%，N 65.1%。心電圖：竇性心律，大致正常。心臟彩超：右心擴(kuò)大；三尖瓣關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈壓增高；心律增快伴左室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。入院診斷：(1)嘔血原因待查，①急性胃黏膜損傷，②消化性潰瘍；(2)2型糖尿病。入院后給予禁食，保護(hù)胃黏膜、抑制胃酸分泌、對(duì)癥及支持治療，進(jìn)一步完善檢查。于14時(shí)患者上腹痛進(jìn)行性加重。先后給予羅通定90 mg肌注、杜冷丁100 mg肌注。上腹痛仍不緩解。血壓下降到80/50 mm Hg。另建一路給予多巴胺針100 mg快速靜滴?？燧斞a(bǔ)液。血壓不能糾正并進(jìn)行性下降?；颊吆芸煲庾R(shí)喪失。呼吸深慢，約6次/min。給予可拉明針0.375 g、洛貝林針3 mg。心率下降到約20次/min。先后給予腎上腺素針1 mg、阿托品針總量2 mg靜推，效差?；颊呷戆l(fā)紺。血壓測(cè)不到。給家屬談話(huà)。并復(fù)查心電圖：電機(jī)械分離。立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，胸外心臟按壓。并靜脈注射腎上腺素針1 mg。2 min后，患者心率上升至125次/min。呼吸逐漸平穩(wěn)。血壓40/20 mm Hg。停止心肺復(fù)蘇。血壓逐漸上升至100/65 mm Hg，并趨于平穩(wěn)，給予蘇打針250 ml靜滴、甘露醇注射液125 ml快速靜滴、速尿針20 mg靜推。患者神志漸清醒。于18點(diǎn)復(fù)查心電圖示：II III AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，呈弓背樣；心肌酶譜：CK-MB 124 U/L，CK 360 U/L，診斷為急性心肌梗死，給予擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療，住院7 d轉(zhuǎn)周口市中心醫(yī)院行64排CT檢查，“心肌梗死”診斷明確。

病例2，女，80歲，以“上腹部疼痛8 h”為主訴入院。8 h前患者不明原因出現(xiàn)上腹部疼痛，無(wú)腹瀉、嘔吐，既往有冠心病史30余年，間斷復(fù)發(fā)，經(jīng)治療后均有好轉(zhuǎn)；有高血壓病史10年，間斷服用卡托普利、利血平、尼莫地平等藥物治療，血壓控制不理想。查體：T 36.6 ℃，P 72次/min，R 20次/min，BP 130/60 mm Hg，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界向左下擴(kuò)大，心率72次/分，A2>P2，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示：廣泛前壁心肌呈缺血型改變。初步診斷：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅱ級(jí)；(2)原發(fā)性高血壓病3級(jí)，很高危。入院后給予擴(kuò)冠、抗凝、改善心肌供血、癥支持治療3 d后，患者上腹部疼痛緩解。

病例3，男，65歲，以“持續(xù)性劍突下疼痛4 d余”為主訴入院。4 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劍突下疼痛，呈持續(xù)性悶痛，疼痛無(wú)放射，遂來(lái)本院就診，按“胃炎”給予治療4 d，上腹痛不緩解，為求進(jìn)一步治療，門(mén)診以“腹痛待查”為診斷收住入院。入院查體：T 37.7 ℃，P 84次/min，R 22次/min，BP 140/90 mm Hg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心率84次/min，律齊，心音低頓，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，上腹部及劍突下輕度壓痛，無(wú)反跳痛。心電圖示：II III avF ST段壓低0.05 mV，胃鏡示：(1)食管正常；(2)慢性紅斑性胃竇炎伴膽汁返流。入院診斷：腹痛待查，(1)慢性紅斑性胃竇炎；(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；(3)其他。入院后治療上給予抗凝、擴(kuò)冠對(duì)癥支持治療2 d后，劍突下疼痛完全緩解。

2 討論

以上這3例患者均是以消化道系統(tǒng)癥狀，上腹痛、惡心為主要癥狀入院。臨床上以消化道系統(tǒng)癥狀的冠心病、心肌梗死患者并不少見(jiàn)，而且急性心肌梗死大多伴有消化道癥狀。腹痛型急性心肌梗死的發(fā)生機(jī)制：(1)心臟感覺(jué)纖維進(jìn)入脊髓后與上腹部臟器的感覺(jué)纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一途徑上傳，而心臟感覺(jué)沖動(dòng)傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后產(chǎn)生腹痛感覺(jué)。另外，迷走神經(jīng)的傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng)，產(chǎn)生腹痛。患者表現(xiàn)為突發(fā)上腹痛，多數(shù)伴惡心、嘔吐，易誤診為急性胃腸炎。(2)心肌梗死后心臟的泵血功能下降，組織灌注不足，休克等所致胃腸供血不足及老年人胃腸功能減退，出現(xiàn)腸麻痹誤診為腸梗阻。(3)壞死心肌刺激迷走神經(jīng)，特別是下壁心梗，刺激膈肌神經(jīng)，反射性引起胃腸道癥狀。(4)有的伴反射性腹肌痙攣，出現(xiàn)局部壓痛，因而常被誤診為急性胰腺炎、膽囊炎、胃痙攣等。(5)少數(shù)因應(yīng)激性潰瘍而出現(xiàn)上消化道出血[1]。

在從事臨床過(guò)程中，上腹痛、惡心患者非常多。按常規(guī)思維方式多診斷為“胃腸炎”等消化系統(tǒng)疾病。特別是基層醫(yī)院的年輕醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少、知識(shí)面窄，一定努力學(xué)習(xí)三基，夯實(shí)基本功。遇到某些癥狀要多考慮幾種疾病。平素工作中遇到患者必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、細(xì)致的體格檢查、診斷思路要廣，有許多疾病由于臨床表現(xiàn)多種多樣、患者個(gè)體差異而容易誤診、漏診[1,3]。在診治中老年患者時(shí)，一定要綜合評(píng)定全身狀況及重要器官功能，要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖、心肌酶學(xué)改變。心臟下壁心肌梗死癥狀與消化系統(tǒng)疾病癥狀一致，更容易誤診，延誤治療時(shí)機(jī)，甚至造成醫(yī)療糾紛[3-5]。本病例的體會(huì)：(1)平時(shí)工作不要思維定式。癥狀相同可能診斷不同，診斷思路要開(kāi)闊。(2)以“上腹痛”為表現(xiàn)的急性心梗病例，很容易誤診為胃腸道疾病。(3)診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)中老年人“上腹痛”患者要反復(fù)查心電圖、心肌酶譜，看是否有動(dòng)態(tài)改變。

[1] 馮希樂(lè)，張玉家，馮孟森，等. 急性心肌梗死5例誤診原因分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1999，19(5) :302.

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