李美娟

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室搶救危重患者的有效手段，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指機(jī)械通氣(MV)后出現(xiàn)的肺部感染，屬難治性肺炎，目前尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法。VAP是行機(jī)械通氣患者常見并發(fā)癥，病死率高達(dá)15% ～45%［1，2］。為探討重癥監(jiān)護(hù)室患者VAP的危險(xiǎn)因素并制定相應(yīng)的護(hù)理對策，以降低VAP的發(fā)生率，對2008年5月～2010年5月于我院住院治療的重癥監(jiān)護(hù)室患者有關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇于我院住院治療的重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者62例，其中男38例，女24例。年齡10～87歲，中位數(shù)年齡(67.4±1.2)歲。機(jī)械通氣時(shí)間為2～32 d。原發(fā)疾病:腦血管疾病、外傷、慢性阻塞性肺疾病、重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征及支氣管哮喘。62例中，將發(fā)生VAP的患者設(shè)為VAP組(32例)，未發(fā)生VAP的患者為非VAP組(30例)。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南，同時(shí)符合以下表現(xiàn)之一:(1)插管48 h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細(xì)菌。(2)外周血白細(xì)胞總數(shù)升高大于10×109/L或較原先增加25%。(3)肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高。(4)X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的侵潤病灶。機(jī)械通氣48 h以后，胸部X線顯示無法用其他原因解釋的肺部新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤病灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 處理數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療情況比較(表1)

表1 兩組患者臨床治療情況比較 例(%)

2.2 相關(guān)因素分析結(jié)果 經(jīng)Logistic回歸多因素分析，通氣時(shí)間(超過10 d)、深靜脈穿刺置管、留置胃管及意識障礙為重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 Logistic回歸結(jié)果分析

3 護(hù)理對策

3.1 加強(qiáng)留置胃管患者護(hù)理 留置胃管能增加機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率，這是由于留置胃管限制了食管括約肌的功能，容易發(fā)生食管反流，胃內(nèi)細(xì)菌隨反流物進(jìn)入呼吸道，使細(xì)菌定植在肺炎，引起VAP［3，4］。護(hù)理工作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)確保胃管位置正確，鼻飼不能過快，每次鼻飼量不能過多，避免食物誤吸入氣管。(2)定期更換胃管，做好鼻腔及口腔護(hù)理。(3)給予患者腹部按摩，促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，減少腸內(nèi)積氣、積食的發(fā)生，可以降低因誤吸而發(fā)生VAP的幾率。

3.2 縮短機(jī)械通氣時(shí)間，嚴(yán)格規(guī)范操作 機(jī)械通氣時(shí)建立人工氣道破壞了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障，同時(shí)由于呼吸機(jī)及其附件的污染、反復(fù)吸痰等增加VAP的發(fā)生率［5］。因此臨床應(yīng)把握脫機(jī)時(shí)機(jī)，盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間。護(hù)理工作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，保持氣道暢通，改善通氣，對預(yù)防和控制感染極其重要。(2)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格對呼吸機(jī)管道消毒，常規(guī)3 d更換1次呼吸機(jī)管道，遇到污染立即更換。(3)規(guī)范吸痰操作，吸痰時(shí)避免負(fù)壓過大，操作時(shí)間小于15 s，以免帶入細(xì)菌。

3.3 意識障礙患者的護(hù)理 由于昏迷患者咳嗽、吞咽等保護(hù)性反射減弱或消失，臨床易發(fā)生胃液反流，導(dǎo)致誤吸以及呼吸道內(nèi)分泌物排出障礙，從而增加VAP發(fā)生率［6，7］。對意識障礙的患者，護(hù)理工作中應(yīng)做到以下幾點(diǎn):(1)每2 h翻身叩背，使肺部和氣管深部的痰液進(jìn)入主支氣管，便于排出體外。吸出患者口腔及鼻腔處分泌物，及時(shí)做痰培養(yǎng)，選擇合理抗生素，控制感染。(2)嚴(yán)格無菌操作，使用一次性吸痰管，做到護(hù)理盤專人專用，避免造成醫(yī)源性感染或者交叉感染。(3)給患者進(jìn)行氣道濕化，意識障礙患者霧化吸入，2次/d，痰液濃稠時(shí)增加霧化吸入次數(shù)。氣道濕化可以稀釋痰液并利于痰液及時(shí)排出體外，同時(shí)具有消炎抗菌作用。

3.4 加強(qiáng)深靜脈穿刺置管護(hù)理 深靜脈穿刺置管可引起血液感染，并且隨著置管保留時(shí)間的增加，感染的幾率增大［6］。有研究表明，無論深靜脈穿刺置管時(shí)間長短，均有可能感染而出現(xiàn)菌血癥。因此護(hù)理工作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)穿刺時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，穿刺技術(shù)嫻熟。(2)選擇高質(zhì)量的導(dǎo)管。(3)選擇合理的穿刺部位。(4)術(shù)后要保持進(jìn)針點(diǎn)和周圍皮膚干燥，避免細(xì)菌殘留在穿刺點(diǎn)周圍而致感染。當(dāng)局部皮膚汗多或有滲出液時(shí)易導(dǎo)致局部感染，應(yīng)術(shù)后每天及時(shí)更換穿刺部位的無菌敷料。(5)置管后每天用碘伏對穿刺部位皮膚進(jìn)行消毒，局部涂以金霉素眼膏預(yù)防感染。

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