杏玲芝 喬夠梅 陸 皓 閆素芝 孫玉玲

我國膀胱腫瘤發(fā)病率位居泌尿系腫瘤的第一位，發(fā)病年齡平均65歲［1］，且術后復發(fā)率高。老年患者各臟器功能逐漸衰退，手術耐受性差，圍術期護理對于患者的康復至關重要。Kehlet［2］于2001年提出快速康復外科理念(fast－track surgery，F(xiàn)TS)，使得傳統(tǒng)外科理念有了較大變化。其主旨就是在快速康復理念指導下，通過術前、術中及術后應用一系列基于循證醫(yī)學的有效措施，使得患者在術后得以更快恢復，減輕痛苦。通過對經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術后患者實施FTS干預，以達到加快患者術后恢復、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、改善生活質(zhì)量的目的?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2012年2月我科收治經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術患者100例，將患者隨機分為觀察組與對照組各50例。觀察組男31例，女19例。年齡42～83歲，平均(63.20±0.52)歲。腫瘤復發(fā)2次以上13例，直腸轉(zhuǎn)移1例，偶發(fā)膀胱腫瘤14例，無痛性肉眼血尿22例。對照組男33例，女17例。年齡40～80歲，平均(61.20±0.52)歲。腫瘤復發(fā)2次以上13例，偶發(fā)膀胱腫瘤16例，無痛性肉眼血尿21例?；颊呔?jīng)過B超檢查、膀胱鏡檢查確診，排除嚴重臟器病變及內(nèi)分泌代謝性疾病。兩組患者性別、年齡、病程、麻醉方式、手術方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 術前健康教育和心理護理 對照組患者進行常規(guī)護理，如入院宣教、外科常規(guī)護理和腸道準備;觀察組給予術前FST術前健康教育，包括手術方案的介紹、圍術期配合措施等。由于患者對腫瘤疾病的恐懼、新技術(微創(chuàng))手術的不了解，擔心術后效果、康復情況，加之尿管的刺激，膀胱痙攣引起的劇烈疼痛，患者心理負擔較重、精神壓力大，擔心手術創(chuàng)傷不能承受。我們針對以上原因采取個案心理疏導和支持，同病種痊愈患者的現(xiàn)身說法，消除患者負性情緒，解除患者心理障礙，使其積極配合治療。

1.2.2 腸道準備 對照組術前1 d晚禁食，給予灌腸。觀察組術前1 d正常進食，術晨禁食水，術前遵醫(yī)囑靜脈補液500～1000 ml。

1.2.3 圍手術期護理 (1)管道護理。對照組按傳統(tǒng)泌尿外科常規(guī)管道護理。觀察組責任護士術后密切觀察患者的生命體征，向患者及其家屬講明術后持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗及觀察沖洗液顏色的重要性，加強健康教育及指導。根據(jù)引流液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，出血多時可快速沖洗，防止血塊堵塞尿管，每30～60 min用手擠壓尿管1次，保持通暢，隨著沖洗液顏色逐漸變淺可逐漸減慢沖洗速度。留置尿管期間，每日用0.1%新潔爾滅大棉簽消毒尿道口2次/d。引流袋的位置應低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流引起逆行感染，引流袋每日更換，注意保持尿道外口清潔。妥善固定尿管，防止打折、扭曲、受壓及脫落。告知患者飲水3000 ml/d以上，增加尿量，起到內(nèi)沖洗的作用。(2)圍手術期體溫維護。大量沖洗、麻醉、手術時間較長等原因，均可導致機體處于低體溫狀態(tài)。對照組按常規(guī)保暖護理措施。觀察組手術室溫度＞29.5℃，灌注液可加熱至35～37℃，并且監(jiān)測體溫。術中加強覆蓋，避免不必要的暴露，給予面罩吸氧，以防血液稀釋引起低氧血癥?；夭∈液笊w雙層棉被，室溫維持在22～24℃，以預防低體溫的發(fā)生，一般不用熱水袋升溫，防止燙傷。(3)術后膀胱痙攣的護理。對照組患者疼痛時，給予肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑。觀察組術前講解膀胱痙攣發(fā)生的機理和影響因素，告知患者精神緊張、焦慮引起和加重膀胱痙攣的主要原因。讓患者回憶曾經(jīng)體驗過的最疼痛的經(jīng)歷和體會，對以后出現(xiàn)的疼痛能有充分的思想準備。術后24 h內(nèi)每12 h 1次雙氯滅痛栓1粒納肛，可有效緩解疼痛不適感。指導患者術后采取舒適體位，指導患者深呼吸和轉(zhuǎn)移注意力的方法，如音樂療法、放松療法等，可以減輕膀胱痙攣。膀胱沖洗液顏色轉(zhuǎn)清應盡早停止沖洗。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院天數(shù)、住院總費用等各項觀察指標的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，兩組患者平均住院時間、住院費用比較采用兩獨立樣本t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者平均住院時間、住院費用比較(表1)

表1 兩組患者平均住院時間、住院費用比較(±s)

表1 兩組患者平均住院時間、住院費用比較(±s)

組別對照組觀察組t值P 值例數(shù) 住院時間(d)住院費用(元)50 14.00 ±3.19 14800.32 ±1400.56 50 11.00 ±2.42 11786.48 ±1100.36 5.2979 11.9650＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

微創(chuàng)外科技術是FTS的核心內(nèi)容［3］，在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術患者中，圍手術期的管理對于患者的生命安全及手術的成敗至關重要［4］。胃腸排空時間為4～6 h，患者等待手術時間通常為8～12 h，術前禁食水6～8 h，禁食水期間機體本身會有部分的液體丟失，導致機體電解質(zhì)不平衡，此項手術通常采用硬膜外麻醉+腰麻，麻醉均可致相應的交感神經(jīng)阻滯，導致潛在的血容量不足。觀察組術前遵醫(yī)囑靜脈補液500～1000 ml液體，不僅預見性防止?jié)撛诘囊后w丟失量，保證了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對患者在術中保持生命體征的平穩(wěn)具有非常重要的意義，減少了術后補液量，促進胃腸道功能快速恢復，早期進食、合理營養(yǎng)搭配，患者體力恢復快，早日下床活動，預防了肺部感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

圍手術期低體溫是常見的一種繼發(fā)性病理改變，而且行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術需要大量生理鹽水沖洗膀胱，防止血凝塊堵塞尿管。由于水的傳導作用可帶走大量熱量，增加機體額外熱能的消耗，機體為維持體溫恒定，就要增加產(chǎn)熱，引起寒戰(zhàn)不適［5］。膀胱腫瘤患者大多數(shù)年齡較大，常存在顯性或隱性心腦血管疾病，手術耐受性差。同時，體溫大幅度下降會引起進行性血小板減少，抑制血小板凝聚，阻止血凝塊串聯(lián)，從而引起凝血功能障礙，導致術中、術后出血量增加［6］。因此，我們通過對灌洗液的溫度加熱、手術間室溫、手術床溫度等各種保溫措施，確?；颊咝g中體溫的恒定，減少人體熱量的丟失，降低了因體溫下降導致的寒戰(zhàn)、感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

由于手術創(chuàng)傷、留置尿管、氣囊壓迫及術后膀胱沖洗，常常引起膀胱陣發(fā)性痙攣，患者煩躁不安，疼痛難忍，增加患者的痛苦?；颊呔窬o張、焦慮可誘發(fā)膀胱痙攣，且使膀胱痙攣的次數(shù)明顯增加，約占膀胱痙攣患者總數(shù)的87%［7］，有效避免膀胱痙攣引起的疼痛是膀胱腫瘤術后患者良好恢復的關鍵。對照組患者給予傳統(tǒng)護理，護士依據(jù)痛尺評估患者疼痛度，輕度疼痛運用暗示、分散注意力方法可減輕疼痛;重度用藥物療法。術后鎮(zhèn)痛效果欠佳，導致住院時間的延長。為減輕患者疼痛，護理人員對觀察組患者術前做好預知性健康教育，讓患者及家屬了解引起膀胱痙攣的原因和有效措施，使患者提前有心理準備和信心應對突然發(fā)作的膀胱痙攣。術后24 h內(nèi)給予雙氯滅痛栓1粒納肛，讓機體處于連續(xù)鎮(zhèn)痛狀態(tài)，部分患者僅有輕微疼痛，緩解了術后膀胱痙攣引起疼痛癥狀的不適感，使痙攣持續(xù)的時間明顯縮短，有效減輕了患者的痛苦，提高了患者對護理工作的依從性，增加了術后的舒適感，為手術的成功創(chuàng)造了有力的條件。

做好圍術期各項環(huán)節(jié)的準備工作有利于手術的順利進行，因此，做好經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術患者圍術期的指導可提高患者對手術的正確認識和自我保健意識，加快患者康復的進程。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用低于對照組(P＜0.05)，住院時間短于對照組(P ＜0.05)。FIS應用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術后患者，可以減輕患者心理負擔，提高患者滿意度，促進患者早日康復，值得臨床推廣應用。

［1］吳階平主編.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2004:965.

［2］張 曄，張海燕.快速康復外科理念在復雜性腎結石中的應用及護理［J］.護士進修雜志，2010，25(1):48－49.

［3］譚黃業(yè)，樊獻軍，肖詠梅，等.快速康復外科在腹腔鏡膽總管探查取石術中的應用［J］.中國普通外科雜志，2011，20(2):146－149.

［4］吳在德，吳肇漢主編.外科學［M］.第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:12.

［5］蘇秀英.加溫沖洗腹腔鏡預防患者術中低體溫的探討［J］.現(xiàn)代護理，2006，12(6):1517－1518.

［6］任 芹，萬燕杰.經(jīng)尿道前列腺電切術中不同溫度對老年患者體溫和血小板功能的影響［J］.上海醫(yī)學，2007，30(9):689－691.

［7］陳錦秀，陳海蓮，劉雪冰.膀胱腫瘤電切術后膀胱痙攣的癥狀判斷標準、原因和護理對策［J］.河南醫(yī)學，2009，20(3):141－142.