王素紅 席永濤

重要人物是指對患者影響較大的人物，這些重要人物包括患者的配偶、子女、父母或者是患者的兄妹、朋友等。而精神分裂癥作為精神障礙中一組致殘率最高、對患者生活質(zhì)量影響最嚴(yán)重的疾病，如何提高其臨床療效，減少復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量一直是精神醫(yī)學(xué)界十分關(guān)注的課題。多項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，改善患者服藥依從性是提高近期及遠(yuǎn)期療效、降低復(fù)發(fā)率的重要途徑之一［1］。而分裂癥反復(fù)發(fā)作涉及的諸多因素中，主要與自知力缺失、藥物引起的不適感或不良反應(yīng)、環(huán)境因素、指導(dǎo)不足及家屬不能真正認(rèn)識維持治療的重要性等有密切關(guān)系，藥物處置程式訓(xùn)練是一種有效的措施。本研究通過重要人物參與訓(xùn)練對患者康復(fù)起到了重要的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2009年3～11月入住河南省精神病醫(yī)院早干預(yù)男科的112例分裂癥患者隨機(jī)分成兩組。有重要人物參與的為觀察組，無重要人物參與的為對照組。入組條件:(1)符合CCMD－3有關(guān)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。(2)病情處于恢復(fù)期，即精神癥狀基本消失，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰^好，簡明精神病量表(BPRS)［3］評分＞36分。(3)無明顯藥物不良反應(yīng)。(4)年齡17～59歲。(5)兩組均為男性，平均年齡(27.91±10.18)歲，平均病程(7.24±3.52)年。(6)重要人物類別。其中妻子10人，父母38人，同胞2人，子女6人。(7)患者出院后與重要人物生活在一起，且患者與重要人物同意配合訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等軀體疾病者。(2)合并酒精及藥物依賴者。(3)因各種原因不愿或不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)持續(xù)合作者。符合上述條件者共112例，兩組患者在出院后完成1年隨訪者105例，其中觀察組54例，對照組51例。兩組患者在年齡、性別、病程、文化程度、住院次數(shù)方面比較無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均維持原抗精神病藥治療，且日用劑量不變，觀察組在此基礎(chǔ)上，每例患者選擇1名重要人物從入組起每周通知其來院，進(jìn)行為期8周的重要人物參與的藥物處置程式訓(xùn)練，同時(shí)在出院半年、1年內(nèi)對觀察組的患者和重要人物實(shí)施隨訪干預(yù)，隨訪內(nèi)容也是藥物處置訓(xùn)練的技能。對照組患者住院期間同觀察組每周進(jìn)行常規(guī)藥物知識教育，重要人物在探視、出院時(shí)由主管護(hù)士進(jìn)行上述知識教育，不進(jìn)行隨訪教育。

1.2.2 重要人物參與的藥物處置程式訓(xùn)練 由1名精神科醫(yī)師和1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施。對觀察組患者及其重要人物講明訓(xùn)練的目的、意義與方法，并簽署知情同意書。觀察組患者分組參加訓(xùn)練，每組5～10例，每次60～90 min，使用Liberman［4］等編制的社會技能和獨(dú)立生活技能訓(xùn)練程式手冊中的藥物自我處置程式。藥物自我處置程式有4個(gè)部分的技能，技能一是獲得抗精神病藥物治療反應(yīng)的知識;技能二是了解正確的自我服用藥物的方法并對其評價(jià);技能三是識別藥物的副反應(yīng);技能四是與健康照料者商討藥物治療問題。每一技能部分分為7個(gè)學(xué)習(xí)活動:介紹技能部分、錄相帶和問答、角色演練、資源管理、結(jié)果問題、現(xiàn)場練習(xí)、安排并分派家庭作業(yè)。共訓(xùn)練8周。在訓(xùn)練中采用講解、示范、介紹、提問等形式。訓(xùn)練要求達(dá)到的目標(biāo):(1)經(jīng)過訓(xùn)練，認(rèn)識藥物對治療和預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)的重要意義，自覺接受藥物治療。(2)學(xué)會安全用藥技能。(3)學(xué)會識別所用藥物不良反應(yīng)技能。(4)學(xué)會對藥物不良反應(yīng)簡單自我處理技能。(5)了解用藥過程中發(fā)現(xiàn)特殊問題的求助途徑。(6)最后向重要人物講明家庭環(huán)境和諧的重要性，協(xié)調(diào)處理應(yīng)急事件等措施。

1.3 評定工具及方法 由4名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的心理科醫(yī)師和主管護(hù)師進(jìn)行各種表格的評定，在患者入組時(shí)、訓(xùn)練第8周末、隨訪第12個(gè)月末進(jìn)行測評，無法完成1年隨訪者算為脫失，脫失患者7例。工具:(1)簡明精神病評定量表BPRS［3］。BPRS包括焦慮抑郁、缺乏活力、思維障礙、激活性、敵對猜疑5個(gè)因子共18個(gè)條目，每個(gè)條目按0～7分評分，總分126分，總分反映疾病嚴(yán)重性，總分越高，病情越重。(2)社會功能缺陷篩選表SDSS［5］，SDSS共10個(gè)條目，每個(gè)條目按0～2分評分，0分為無異常或僅有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷;1分為確有功能缺陷:2分為嚴(yán)重的功能缺陷。分別于入組時(shí)、訓(xùn)練第8周末、隨訪第12個(gè)月末進(jìn)行測評。課題實(shí)施前觀察組對上述工具使用進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)并進(jìn)行一次性測驗(yàn)，Kappa值為0.83～0.97。(3)自制治療依從性調(diào)查問卷，包括患者一般資料、病情、治療依從性及復(fù)發(fā)情況。治療依從性判斷標(biāo)準(zhǔn):采用直接面詢法評定患者的服藥依從性。完全依從指患者遵醫(yī)囑按量、按時(shí)服藥;部分依從指患者能服藥，但未能按時(shí)按量;不依從指患者拒絕服藥。復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn):隨訪期間凡符合下述之一即評為病情復(fù)發(fā)。(1)精神病性癥狀消失1個(gè)月后，BPRS評分的第4、7、11、12和15項(xiàng)中的任何1項(xiàng)超過3分或BPRS總分＞36分。(2)精神病性癥狀平穩(wěn)1個(gè)月后又出現(xiàn)惡化。具備上述條件之一即視為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用重復(fù)測量資料的方差分析，等級資料比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)期BPRS、SDSS評分的比較(表1)

表1 兩組患者不同時(shí)期簡明精神病評定量表和社會功能缺陷篩選表比較(分±s)

表1 兩組患者不同時(shí)期簡明精神病評定量表和社會功能缺陷篩選表比較(分±s)

注:*P ＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)BPRS入組時(shí) 訓(xùn)練8周末 隨訪12月末SDSS入組時(shí) 訓(xùn)練8周末 隨訪12月末54 40.11 ±4.23 21.75 ±4.62 36.58 ±4.84 10.84 ±3.78 1.81 ±1.78 2.19 ±1.18 51 39.24 ±5.12 23.67 ±4.25* 27.34 ±4.01* 10.47 ±3.22 5.28 ±3.14* 3.89 ±0.53*

2.2 兩組患者隨訪12個(gè)月治療依從性比較(表2)

表2 兩組患者隨訪12個(gè)月治療依從性比較(例)

2.3 觀察組與對照組患者復(fù)發(fā)率比較 觀察組患者在出院后12個(gè)月復(fù)發(fā)8例，而對照組患者為20例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理χ2值為7.99，P＜0.05，表明觀察組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。

3 討論

精神疾病是一種高復(fù)發(fā)性慢性病，通過對住院患者藥物自我程式訓(xùn)練，提高維持治療效果，對分裂癥患者，患者家庭及整個(gè)社會都有重要意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病反復(fù)發(fā)作涉及的諸多因素中，主要與自知力缺失、藥物引起的不適感或不良反應(yīng)、環(huán)境因素、指導(dǎo)不足及家屬不能真正認(rèn)識維持治療的重要性等有密切關(guān)系。而重要人物參與藥物處置程式訓(xùn)練重點(diǎn)在于知識宣教。在訓(xùn)練的過程中，通過反復(fù)講解、現(xiàn)場示范、護(hù)患交流、播放錄像、隨訪等方式能使患者和重要人物很好地了解精神分裂癥的相關(guān)知識，充分認(rèn)識到長期堅(jiān)持用藥的目的和遵醫(yī)用藥的重要性，使患者及家屬能正確認(rèn)識藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，避免了以往很多患者出現(xiàn)藥物反應(yīng)就自行停藥的現(xiàn)象，使患者有了良好的遵醫(yī)行為，疾病得到了有效控制，由表1可見:入組前兩組患者BPRS和SDSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);訓(xùn)練后第8周末、隨訪第12個(gè)月末.觀察組BPRS、SDSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明對精神分裂癥患者進(jìn)行重要人物參與藥物處置程式訓(xùn)練，有助于提高患者的治療依從性，待急性癥狀緩解后，讓患者在院內(nèi)參加藥物程式訓(xùn)練，有助于減輕患者的精神癥狀，預(yù)防社會功能減退;而出院后的隨訪教育，則可鞏固患者和家屬所掌握的精神疾病相關(guān)知識和護(hù)理技能，增強(qiáng)家屬對疾病治療的信心，使其對患者照顧態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)家屬和患者的情感交流，病情復(fù)發(fā)率明顯下降。由表2可見:2組隨訪12個(gè)月時(shí)觀察組治療依從性明顯高于對照組(P＜0.05)。依從性和疾病復(fù)發(fā)之間有著必然的聯(lián)系，兩者是相輔相成的。本研究結(jié)果顯示:出院1年觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P＜0.05)。進(jìn)一步表明藥物的自我管理技能訓(xùn)練可提高維持治療的依從性，再次說明藥物維持治療能改善癥狀，減少復(fù)發(fā)，從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。而在重要人物參與藥物處置程式訓(xùn)練中，教會家屬管理訓(xùn)練方法，掌握更多的精神疾病知識，使他們在精神分裂癥患者出院后仍對其進(jìn)行監(jiān)督、照顧，有效強(qiáng)化患者的治療、護(hù)理依從性。通過重要人物參與的藥物處置程式訓(xùn)練提高了家屬和患者對疾病的認(rèn)知，增進(jìn)了患者與家屬之間的關(guān)系，融洽了家庭氣氛，減少再住院的機(jī)會。另外，重要人物與患者同時(shí)參加治療，還為他們提供了相互交流的機(jī)會，使他們能夠相互理解、相互支持，把握時(shí)機(jī)。給予適當(dāng)、有效的鼓勵(lì)與支持。為其提供了有利的社會支持保障系統(tǒng)，增強(qiáng)了患者的自尊、自信及對治療的依從性，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而為改善患者的社會功能奠定了基礎(chǔ)［6］.由于隨訪時(shí)間短，重要人物來院不能固定，這種技能訓(xùn)練能否改善分裂癥患者長期預(yù)后的有效方法，這還有待于今后進(jìn)一步研究。

［1］于建新，孟慶林，栗大順，等.精神分裂癥藥物維持治療依從性因素的研究［J］.中國行為醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(5):541.

［2］中華醫(yī)學(xué)會精神科分會編.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.第3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:75－78.

［3］張明園主編.精神科評定量表手冊［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:81－93.

［4］Liberman RP，DeRisi WJ，Mueser KT.Social skills training for psychiatric patients［M］.New York:NYIP － ergamon Pree，1989:12.

［5］Gilmer TP，Dolder CR，Lacro JP，et al.Adherence to treatment with antipsychotic medication and health care costs among Medicaid beneficiaries with schizophrenia［J］.Am J Psychiatry，2004，161(4):692－699.

［6］Moriana JA，Alarcon E，Hermzo J.In － home psyehozocial skills training for patients with schizophrenia［J］.Psychiatr Serv，2006，57(2):260－262.