王小平 王 杰 彭 歡 任紅梅 雷曉燕

嗓音的主觀聽覺(jué)特征是嗓音最為重要的方面，很多情況下，嗓音異常往往首先通過(guò)主觀聽覺(jué)發(fā)現(xiàn)，并促使患者就醫(yī)［1］。嗓音的主觀聽覺(jué)評(píng)估包括他人對(duì)嗓音狀況的評(píng)估以及患者自己對(duì)嗓音質(zhì)量的感知。嗓音醫(yī)學(xué)工作者一直致力于建立統(tǒng)一的主客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并使二者能有機(jī)地結(jié)合，這仍是一個(gè)世界性難題。隨著健康觀念的轉(zhuǎn)變，以患者主觀感受為中心的嗓音障礙評(píng)估，成為嗓音疾病評(píng)估的重要組成部分。目前已經(jīng)提出并應(yīng)用于臨床的嗓音疾病患者的自我評(píng)估表主要有4種:嗓音障礙指數(shù)(AHI)、嗓音相關(guān)生活質(zhì)量(VRQOL)、嗓音結(jié)果調(diào)查(VOS)及嗓音癥狀量表(VoiSS)［2］。VoiSS量表由國(guó)內(nèi)的嗓音醫(yī)學(xué)專家引進(jìn)并進(jìn)行介紹，而在國(guó)內(nèi)將此量表應(yīng)用于臨床研究暫時(shí)還沒(méi)有，為了探尋VoiSS量表在臨床實(shí)踐的實(shí)用性，探討聲帶息肉患者在術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)期對(duì)嗓音質(zhì)量的自我評(píng)估特點(diǎn)，筆者使用該量表對(duì)我科在支撐顯微喉鏡暴露下行CO2激光聲帶息肉切除手術(shù)的患者進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選擇2010年11月～2011年3月在我科住院的聲帶息肉患者56例為患者組，其中男24例，女32例。年齡18～67歲，平均(38.9±7.9)歲。患者的職業(yè)有工人、教師、農(nóng)民、個(gè)體戶及營(yíng)銷人員等。正常組為同期在我科住院的患者家屬，經(jīng)耳鼻喉?？漆t(yī)師檢查與篩選后無(wú)嗓音障礙的健康人50名，年齡為23～52歲，平均(32.6±6.3)歲。所有接受調(diào)查者均能識(shí)字及正確理解問(wèn)卷的內(nèi)容。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 嗓音癥狀量表(voice symptom scale，VoiSS)Deary［3］及 Wilson［4］等試圖設(shè)計(jì)出一種以患者的癥狀為基礎(chǔ)的量表，他們通過(guò)不同階段的資料收集與測(cè)試并數(shù)次進(jìn)行了檢測(cè)與修訂，最終確定了由缺陷I(impainment)、生理P(physical)、情感E(emotions)3個(gè)因子共30個(gè)條目的嗓音癥狀分級(jí)量表，其中缺陷因子包含15個(gè)條目，生理因子包含7個(gè)條目，情感因子包含8個(gè)條目;缺陷因子的條目描述了患者日常生活中使用嗓音的障礙情況，生理因子描述了患者喉部不適的感受和發(fā)出的聲音變化，情感因子的內(nèi)容反映嗓音疾病引起患者的情感反映。嚴(yán)重程度分為5級(jí)，0～4分別代表從未出現(xiàn)、偶爾、有時(shí)出現(xiàn)、幾乎經(jīng)常出現(xiàn)及總是出現(xiàn)。每一因子的分?jǐn)?shù)就是所包含條目的分?jǐn)?shù)總和，總分是3個(gè)因子分?jǐn)?shù)的總和，從0～120，某一范疇的分?jǐn)?shù)高，說(shuō)明嗓音障礙對(duì)患者在這一方面(缺陷、生理、情感)的影響大。該量表不僅可以區(qū)分異常與正常的基線，還可以敏感地反映成人異常發(fā)聲的變化。VoiSS量表是經(jīng)過(guò)最嚴(yán)格的心理測(cè)量學(xué)評(píng)估的量表。

1.2.2 調(diào)查方法 56例聲帶息肉患者在入院當(dāng)日、術(shù)后3 d及術(shù)后2周分別采用VoiSS量表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查法，填表前向其解釋取得合作后說(shuō)明填表的方法，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷56份，收回有效問(wèn)卷56份。同期向正常組按相同要求隨機(jī)發(fā)放VoiSS問(wèn)卷50份并回收有效問(wèn)卷50份。將收集的資料進(jìn)行整理，計(jì)算出3個(gè)因子分及總分;統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié)果

2.1 患者組與正常組3個(gè)因子得分及總分情況比較(表1)

表1 患者組與正常組3個(gè)因子得分及總分情況(分±s)

表1 患者組與正常組3個(gè)因子得分及總分情況(分±s)

組別患者組對(duì)照組t'值P 值例數(shù) 缺陷 生理 情感 總分56 23.79 ±7.68 8.96 ±2.04 9.75 ±2.87 42.49 ±13.29 50 2.46 ±0.37 3.12 ±1.12 2.88 ±0.94 8.46 ±2.36 20.757 18.523 16.925 18.832＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表1顯示，患者組入院當(dāng)天缺陷、生理、情感3個(gè)因子及總分的得分均高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2.2 不同性別患者3個(gè)因子及總分情況比較(表2)

表2 不同性別患者3個(gè)因子得分及總分情況(分±s)

表2 不同性別患者3個(gè)因子得分及總分情況(分±s)

注:*為t'檢驗(yàn)

性別男女t值P 值例數(shù) 缺陷 生理 情感 總分24 23.33 ±6.12 6.75 ±1.96 6.83 ±1.76 36.91 ±9.48 32 23.43 ±6.61 9.88 ±2.25 11.75 ±2.88 45.06 ±12.94 0.058 5.439 7.896*2.603 0.954 0.000 ＜0.05 0.012

表2顯示，女性患者的生理、情感因子得分及總分明顯高于男性患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05);缺陷因子分無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

2.3 手術(shù)前后不同時(shí)段患者3個(gè)因子及總分情況比較(表3)

表3 手術(shù)前后不同時(shí)段患者3個(gè)因子得分及總分情況(分±s)

表3 手術(shù)前后不同時(shí)段患者3個(gè)因子得分及總分情況(分±s)

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后2周F值P 值缺陷 生理 情感 總分23.79 ±7.68 8.96 ±2.04 9.75 ±2.87 42.49 ±13.29 46.38 ±16.49 16.25 ±4.67 8.96 ±1.93 71.59 ±16.82 21.76 ±4.97 7.26 ±1.38 8.24 ±1.42 37.27 ±8.22 9.54 4.96 0.66 10.32＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

表3顯示，聲帶息肉患者術(shù)后3 d的缺陷、生理及總分與術(shù)前及術(shù)后2周比較有明顯的差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);而情感因子分無(wú)明顯差異(P ＞0.05)。

3 討論

3.1 聲帶息肉患者存在著明顯的嗓音質(zhì)量問(wèn)題 由表1可知，聲帶息肉患者在缺陷、生理、情感因子及總分得分均高于健康正常人，說(shuō)明聲帶息肉患者自己感受到有明顯的嗓音質(zhì)量問(wèn)題。驗(yàn)證了VoiSS量表不僅可以區(qū)分異常與正常的基線，還可以敏感地反映成人異常發(fā)聲的變化。嗓音的自然特性決定了不但會(huì)被他人聽感覺(jué)還會(huì)被自己聽到，人們習(xí)慣于聽正常聲音，有研究顯示不管是有經(jīng)驗(yàn)或沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的聽評(píng)委對(duì)于正常嗓音的評(píng)估結(jié)果都一致。所以，在日常生活中，當(dāng)嗓音出現(xiàn)異常易被他人察覺(jué)，更多的時(shí)候患者自己也能感知到，如嘶啞、發(fā)音費(fèi)力及響度不夠等，同時(shí)患者也會(huì)關(guān)注到一些與此相關(guān)的生理癥狀，如有東西堵在喉嚨或感到喉嚨有痰，會(huì)經(jīng)常清嗓子或咳嗽等。作為一名耳鼻喉科專科護(hù)士，對(duì)于嗓音障礙患者如何積極做出正確、有效的專科護(hù)理評(píng)估，選擇簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的評(píng)估工具是非常重要的。逐步認(rèn)識(shí)到嗓音疾病不僅會(huì)影響到發(fā)音質(zhì)量和嗓音功能，還會(huì)引發(fā)患者不同程度的心理及情感問(wèn)題，影響患者的生活質(zhì)量。

3.2 女性聲帶息肉患者更關(guān)注嗓音障礙方面的主觀感受由表2的數(shù)據(jù)顯示，女性因嗓音問(wèn)題在生理與情感方面所受的影響較男性大，可能與女性更關(guān)注自身的感受及對(duì)嗓音質(zhì)量有更高的要求有關(guān)。在中國(guó)，甜美響亮的嗓音被認(rèn)為是女性理想化的聲音，這種傳統(tǒng)的思維定式給有嗓音障礙的女性患者帶來(lái)了可能比男性要多的困擾，在臨床工作中，對(duì)嗓音質(zhì)量要求高的女性患者寄希望通過(guò)手術(shù)能有效改善嗓音質(zhì)量。當(dāng)前采用的手術(shù)是在支撐顯微喉鏡引導(dǎo)下應(yīng)用顯微器械及激光技術(shù)，最大限度保留聲帶獨(dú)特的分層組織結(jié)構(gòu)及功能，但嗓音的恢復(fù)仍存較大差異，所以，在進(jìn)行手術(shù)溝通及術(shù)前術(shù)后健康指導(dǎo)應(yīng)有針對(duì)性的引導(dǎo)，盡可能取得患者的理解與配合，開展好優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3.3 術(shù)后不同時(shí)間的評(píng)分結(jié)果反映了手術(shù)的療效及嗓音的康復(fù)情況 盡管聲帶息肉患者進(jìn)行的是微創(chuàng)手術(shù)，但微創(chuàng)手術(shù)也是一種創(chuàng)傷，術(shù)后3 d的得分高于術(shù)前及術(shù)后2周，可能與手術(shù)創(chuàng)傷及創(chuàng)面腫脹、充血有關(guān);同時(shí)術(shù)后早期要求患者禁聲或盡量少講話，患者的發(fā)聲會(huì)受影響。術(shù)后2周得分較術(shù)后3 d明顯下降，說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)面得到修復(fù)，而與術(shù)前無(wú)明顯差異說(shuō)明聲帶功能仍未完全康復(fù)。術(shù)后7～10 d患者聲帶因手術(shù)造成的創(chuàng)傷基本愈合，嗓音質(zhì)量開始有明顯改善，聲帶功能的恢復(fù)要略晚于手術(shù)創(chuàng)傷的愈合［5］，聲帶息肉患者術(shù)后不同時(shí)間對(duì)嗓音質(zhì)量的自我評(píng)估與支撐喉鏡聲帶息肉術(shù)后嗓音恢復(fù)的聲學(xué)測(cè)試結(jié)果在康復(fù)時(shí)間上具有一致性。

3.4 VoiSS可作為嗓音障礙患者自我評(píng)估嗓音質(zhì)量的工具之一 隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，嗓音疾病患者日益增多，嗓音障礙的防治相應(yīng)受到更多嗓音及醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。當(dāng)前已有許多嗓音質(zhì)量的評(píng)估工具及檢測(cè)方法，尚無(wú)一致認(rèn)可的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)或指引。重視患者因嗓音障礙而產(chǎn)生的主觀體驗(yàn)，符合“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)要求。VoiSS是一個(gè)以患者的癥狀為基礎(chǔ)的量表，顧及了嗓音障礙患者的社會(huì)、心理、情感方面的主觀感受;能評(píng)估患者自己感知的嗓音障礙程度和生活質(zhì)量，對(duì)于聲學(xué)客觀檢查及喉鏡的形態(tài)檢查不能解釋的嗓音障礙問(wèn)題，通過(guò)嗓音障礙患者的自我評(píng)估得到解釋，為治療方案的選擇及對(duì)患者的健康教育找到了切入點(diǎn)。通過(guò)此次研究與分析，VoiSS量表可作為臨床檢查與聲學(xué)檢測(cè)的補(bǔ)充。

嗓音自我評(píng)估在臨床有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，可以用于治療前對(duì)嗓音障礙程度的估計(jì)，治療后效果評(píng)價(jià)，不同治療方法的效果比較，動(dòng)態(tài)觀察疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，患者的隨訪觀察等。追求更加可靠、有效和靈敏的自我評(píng)估調(diào)查表也是我們未來(lái)研究努力的方向［6］。

［1］李紅艷，徐 文，胡 蓉，等.嗓音障礙疾病GRBAS聽主觀評(píng)估特點(diǎn)分析［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2009，17(2):147 －151.

［2］黃冬雁.嗓音疾病的自我評(píng)估［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2006，14(3):235 －238.

［3］Deary IJ，Wilson JA，Carding PN.Voiss:a patient－ derived voice symptom scale［J］.J Psychosom Res，2003，54:483.

［4］Wilson JA，Webb A，Carding PN，et al.The voice symptom scale(Voiss)and the vocal handicap index(VHI):a comparison of structure and content［J］.Clin Otolaryngol，2004，29:169.

［5］葉 青，楊毓梅，趙舒薇，等.支撐喉鏡聲帶息肉術(shù)后嗓音恢復(fù)的聲學(xué)觀察［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(4):172 －173.

［6］黃冬雁，于 萍，楊偉炎，等.患者自我評(píng)估與嗓音聲學(xué)分析的比較［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2005，13(2):94 －97.