桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（桂林541001）

唐景峰 黃永旺 楊保華 杜貽慶 陽永東 周曉坤 王文波 莫萬彬 唐樂劍

隨著新技術(shù)及新材料的進(jìn)步，血管內(nèi)治療已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方法之一。然而，寬頸動(dòng)脈瘤完全填塞率低、復(fù)發(fā)率高，一直是治療的難點(diǎn)。單純彈簧圈栓塞難以閉塞動(dòng)脈瘤，還有導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。我院于2007年9月至2010年1月應(yīng)用支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤50例，取得良好的治療效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組50例均經(jīng)腦血管造影確診為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，其中男27例，女23例；年齡41～62歲，平均47歲。入組均行DSA檢查，動(dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈17例，前交通動(dòng)脈10例，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段9例，大腦中動(dòng)脈分叉處7例，眼動(dòng)脈4例，椎動(dòng)脈2例，垂體上動(dòng)脈1例。表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血42例，其中4例為第2次出血，表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹4例。動(dòng)脈瘤直徑3～10mm，瘤頸寬度4～8mm，瘤體／瘤頸均≤l。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前抗凝；術(shù)中全麻；靜脈肝素化。

2.2 股動(dòng)脈穿刺：雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺（Seldinger法），置入6F導(dǎo)管鞘，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管與連接有高壓輸液袋的Y閥相接。通過路徑圖將導(dǎo)引導(dǎo)管插至頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，DSA或3D－DSA測(cè)量動(dòng)脈瘤大小、瘤頸寬度、載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端直徑等信息，根據(jù)測(cè)量的載瘤動(dòng)脈直徑選擇合適的Neuroform專用顱內(nèi)支架（Boston Scientific公司）及相應(yīng)的支架導(dǎo)管，確定支架置入與彈簧圈填塞的工作角度。

2.3 支架置入及動(dòng)脈瘤栓塞：在路徑圖下，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，撤出微導(dǎo)絲，固定微導(dǎo)管；然后將支架沿導(dǎo)引導(dǎo)管輸送至載瘤動(dòng)脈，支架遠(yuǎn)端跨過動(dòng)脈瘤，以支架兩端標(biāo)志確定支架位置，釋放支架。支架覆蓋動(dòng)脈瘤頸后，兩端各超出動(dòng)脈瘤頸5mm以上。再通過預(yù)先超選動(dòng)脈瘤的微導(dǎo)管填塞Matrix彈簧圈（Boston Scientific公司）至動(dòng)脈瘤被完全栓塞，無造影劑進(jìn)入瘤腔。微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)孔置人動(dòng)脈瘤內(nèi)，選擇合適的彈簧圈予以填塞直至致密。

2.4 術(shù)后用藥：術(shù)后應(yīng)用低分子肝素、氯吡咯雷等抗凝。

2.5 技術(shù)要點(diǎn)：將支架輸送導(dǎo)管在相應(yīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入截流動(dòng)脈，跨越動(dòng)脈瘤頸，位置合適后釋放支架，并使支架兩端跨越動(dòng)脈瘤頸。微導(dǎo)管的放置采用平行式和順序式兩種。微導(dǎo)管到位后再通過微導(dǎo)管放置微彈簧圈從而閉塞動(dòng)脈瘤，并防止微彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈。

3 療效判斷 術(shù)后觀察患者臨床癥狀，進(jìn)行顱腦CT檢查，評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤閉塞率，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，了解患者存活及并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

1 閉塞率 見圖1～3。支架結(jié)合彈簧圈治療50例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，46例達(dá)到完全致密填塞，完全閉塞率達(dá)92.0%。

2 臨床表現(xiàn) 術(shù)后隨訪12個(gè)月，50例患者臨床癥狀均逐漸改善，一般情況良好。

3 并發(fā)癥 50例患者術(shù)中均無大出血；術(shù)后隨訪1年，50例患者無死亡，未見再發(fā)出血，動(dòng)脈血栓形成2例，支架內(nèi)狹窄2例，術(shù)后12個(gè)月動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)1例，給予再次栓塞治療后好轉(zhuǎn)。

圖1 腦血管造影示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

圖2 術(shù)后復(fù)查腦血管造影示動(dòng)脈瘤完全閉塞

圖3 術(shù)后1年復(fù)查腦血管造影示無復(fù)發(fā)

討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率估計(jì)為1.5%～8%，出血年齡多為40～70歲，平均50.2歲，女性多于男性。50%～70%的蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動(dòng)脈瘤破裂造成的。治療動(dòng)脈瘤的目的是將其孤立于腦血流循環(huán)之外，防止動(dòng)脈瘤破裂出血。隨著血管內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，彈簧圈栓塞治療已經(jīng)成為動(dòng)脈瘤的重要治療手段［1］。在歐洲地區(qū)，80%的動(dòng)脈瘤首選血管內(nèi)治療，北美地區(qū)為40%，而在國(guó)內(nèi)則為15%～20%［2］。然而，寬頸動(dòng)脈瘤始終是血管內(nèi)治療的難題。單純彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤致密率低、復(fù)發(fā)率高，是栓塞治療的難點(diǎn)。1994年Geremia通過對(duì)實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈瘤應(yīng)用血管內(nèi)支架治療的研究發(fā)現(xiàn)，支架橫跨動(dòng)脈瘤瘤頸并干擾動(dòng)脈瘤內(nèi)正常的血流模式，促進(jìn)了血栓的形成，最終引起動(dòng)脈瘤內(nèi)的組織機(jī)化［4］。隨著支架不斷改良，性能越來越完善。Lee等 認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)用顱內(nèi)輔助支架已經(jīng)可以大部分解決彈簧圈治療寬頸動(dòng)脈瘤填塞率低、復(fù)發(fā)率高的難題［3］。本研究表明：支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤秉承了血管內(nèi)支架和彈簧圈栓塞兩者的優(yōu)勢(shì)，對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤的治療具有顯著優(yōu)勢(shì)。支架結(jié)合彈簧圈治療50例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，術(shù)中均無大出血，完全閉塞率達(dá)92.0%。說明聯(lián)合模式可以克服單獨(dú)應(yīng)用支架或彈簧圈處理寬頸動(dòng)脈瘤的缺點(diǎn)，使動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈的緊密填塞成為可能，同時(shí)減低了彈簧圈的遷移和突入載瘤動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后隨訪1年，50例患者中出現(xiàn)2例動(dòng)脈血栓形成和2例支架內(nèi)狹窄。通常支架會(huì)誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖，從而導(dǎo)致管腔的狹窄，同時(shí)，支架具有潛在的致血栓性。肝素化在栓塞方面顯得至關(guān)重要，有學(xué)者建議只要2h內(nèi)沒有再出血者，術(shù)中皆應(yīng)予以正規(guī)的全身肝素化［4］。從本研究結(jié)果來看，只要術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取適度的抗凝和抗血小板治療，這種風(fēng)險(xiǎn)將明顯降低，但不能完全避免。臨床可見彈簧圈脫出的報(bào)道，本研究中50例手術(shù)均未發(fā)生彈簧圈脫出。彈簧圈傳送導(dǎo)絲斷裂，彈簧圈選擇不合適也是造成脫出的可能原因［5］。隨著技術(shù)的進(jìn)步和材料的發(fā)展，期待改良后的治療手段將可能臻于完善。

［1］ Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al.International subarachnoid aneurysm trial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomised comparison of effects on survival，dependency，seizures，rebleedin，subgroups，and aneurysm occlusion［J］.Lancet，2005，366（9488 ）：809－817.

［2］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.第2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：280－282.

［3］ Lee YJ，Kim DJ，Sub SH，et al.Stent－assisted coil emholization of intracranial wide－necked aneurysms［J］.Neuroradiology，2005，47（9）：680－689.

［4］ 周宏智，吳新民，張?jiān)品澹?顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞過程中的常見并發(fā)癥及處理 ［J］.江蘇 醫(yī)藥，2007，33（11）：1098－1100.

［5］ Yavuz K，Geyik S，Pamuk AG，et al.Immediate and midterm follow－up results of using an e1ectrodetachable fully retrievable SOLO stent system in the endovascular coil occlusion of wide－necked cerebral aneurysms［J］.J Neurosurg，2007，107（1）：49－55.