解放軍323醫(yī)院干三科 （西安710054） 趙亞玲 張兵華 劉秋平 王 娟 劉 穎

慢性阻塞性肺?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者肺功能下降導(dǎo)致慢性缺氧主要引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，目前發(fā)現(xiàn)貧血同樣存在COPD患者中，而且發(fā)病率高于繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，稱為COPD相關(guān)性貧血［1］。有關(guān)COPD相關(guān)性貧血的研究較少，患病率沒有確切報(bào)道，發(fā)病機(jī)制不完全清楚，我院于2009年6月至2011年10月對52例老年穩(wěn)定期中、重度COPD患者測量了的血常規(guī)、肺功能、營養(yǎng)狀態(tài)及血 CRP，IL－8，TNF－α水平，以探討 COPD貧血的發(fā)生率和相關(guān)影響因素。

資料與方法

1 臨床資料 選擇在我院第二門診部就診和干部病房住院的穩(wěn)定期中、重度COPD患者52例，其中男50例，女2例；年齡60～90歲，平均81.0±7.4歲。均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中肺功能Ⅱ級13例，Ⅲ級23例，Ⅳ級16例；并排除了伴有惡性腫瘤，嚴(yán)重心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌疾病，COPD以外影響肺功能和營養(yǎng)狀態(tài)的疾病和引起貧血的其他病因。

2 檢測指標(biāo) ①肺功能檢測與分級：測1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1／FVC），第1秒用力呼氣容量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）（耶格肺功能測定儀，德國Rotary，2004），測量前30min吸入沙丁胺醇200μg。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1／FVC＜70%為COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺功能分級：Ⅰ級，F(xiàn)EV1%≥80%預(yù)計(jì)值；Ⅱ級，50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值；Ⅲ級，30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值；Ⅳ級，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計(jì)值，或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭。② 體質(zhì)指數(shù)（Body mass indx，BMI）：早晨空腹測身高（m）、體重（kg），BMI＝體重（kg）／身高（m）2。③ 血色素（Hemoglobin HB）和紅細(xì)胞（Red blood cell，RBC）計(jì)數(shù)：清晨9點(diǎn)前空腹抽靜脈血測HB和RBC計(jì)數(shù)（美國貝克曼血細(xì)胞分析儀）。④血清白蛋白（Albumin，ALB）含量測定：清晨9點(diǎn)前空腹抽靜脈血測血清ALB含量（日立7180全自動生化分析儀）。⑤采用雙抗體夾心ELISE法檢測血清中白介素－8（Interleukin－8，IL－8），腫瘤壞死因子－α（Tumor necrosis factor－α，TNF－α）的濃度，IL－8和 TNF－a試劑盒購自上海依科賽生物制品有限公司，操作步驟均按相應(yīng)試劑盒說明書進(jìn)行。⑥C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein CRP）測定：采用電化學(xué)發(fā)光法（德國COBAS 6000檢測系統(tǒng)）測血漿CRP濃度。

3 研究方法 HB：男＜120g／L，女＜110g／L診斷為貧血［3］。檢測貧血發(fā)生率；將患者分為貧血組和非貧血組，比較兩組的年齡、FEV1%、BMI、ALB、CRP、IL－8、TNF－α；HB與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性；患者按肺功能分組，檢測不同級別肺功能患者貧血發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示（%），率的比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性用直線相關(guān)；以P﹤0.05為有顯著性差異，P﹤0.01為有非常顯著性差異。

結(jié) 果

1 貧血發(fā)生率 52例COPD患者中，HB低于＜120g／L16例，≥120g／L 36例，貧血發(fā)生率30.8%。

2 貧血組與非貧血組各項(xiàng)指標(biāo)比較 見表1。貧血組與非貧血組比較：兩組間HB、RBC有非常顯著性差異（P＜0.001）；貧血組FEV1%顯著增高（P＜0.05）；患者年齡較大，ALB降低，CRP、IL－8、TNF－α明顯增高，但未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；BMI兩組間無明顯差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（ˉx±s）

3 HB與年齡、肺功能、營養(yǎng)狀態(tài)、各細(xì)胞因子的相關(guān)性 見表2。HB與ALB顯著正相關(guān)（P＜0.01）；與年齡、FEV1%、CRP、IL－8、TNF－a均顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；與BMI相關(guān)性差（P＞0.05）。

表2 HB與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性

4 不同肺功能級別的貧血發(fā)生率 見表3?；颊甙捶喂δ芊纸M后，統(tǒng)計(jì)不同肺功能級別貧血的發(fā)生率，肺功能越差貧血的發(fā)生率越低 不同肺功能級別的貧血發(fā)生率有非常顯著性差異。

表3 不同肺功能分級患者貧血的發(fā)生率

討 論

COPD是以氣道阻塞及呼氣流速下降為主要特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?］，常伴有其他系統(tǒng)的異常表現(xiàn)，如營養(yǎng)異常和體重下降，骨骼肌功能障礙，骨質(zhì)疏松，心血管并發(fā)癥，貧血等，目前認(rèn)為COPD是一種全身系統(tǒng)性疾病，全身效應(yīng)與全身炎癥反應(yīng)相關(guān)［5］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為COPD因長期慢性缺氧，主要合并繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，目前研究發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分COPD患者存在一種正細(xì)胞正色素性貧血，稱為COPD相關(guān)性貧血，歸屬于慢性病性貧血。COPD相關(guān)性貧血的發(fā)病率，國外報(bào)道大多在10%～15%，最高33.1%［6］。我國相關(guān)研究較少，沒有大型流行病學(xué)研究報(bào)道其發(fā)病率。本次研究顯示，老年穩(wěn)定期中、重度COPD貧血發(fā)病率30.8%，高于國內(nèi)報(bào)道的18%左右［7］。將COPD患者分為貧血組和非貧血組比較年齡、肺功能、營養(yǎng)狀態(tài)、炎性細(xì)胞因子水平，結(jié)果顯示：貧血組患者年齡大于非貧血組，年齡與HB顯著負(fù)相關(guān)；肺功能FEV1%在貧血組顯著高于非貧血組，與HB顯著負(fù)相關(guān)；血清ALB明顯低于非貧血組，與HB顯著正相關(guān)；CRP、IL－8、TNF－α明顯高于非貧血組，與 HB顯著負(fù)相關(guān)；BMI在兩組間無明顯差異。

老年人因?yàn)樯頇C(jī)能下降，性激素對炎癥調(diào)空的改變和炎細(xì)胞分解代謝減少，在受到炎性刺激后白細(xì)胞介素和TNF－α升高時(shí)間延長，使老年人容易發(fā)生慢性病性貧血。除炎癥反應(yīng)失調(diào)外，老年人容易發(fā)生營養(yǎng)不良、紅細(xì)胞生成素感受機(jī)制變遲鈍、肌肉組織減少、干細(xì)胞數(shù)量、質(zhì)量的改變、性激素減少等都是老年人在患慢性疾病時(shí)更容易發(fā)生貧血的因素［8］。本次研究中COPD相關(guān)貧血發(fā)病率較高，可能與我們納入對象多為高齡老年患者有關(guān)。

COPD是慢性炎癥性疾病，在疾病穩(wěn)定期血中CRP、IL－6、IL－8、TNF－α等多項(xiàng)炎性細(xì)胞因子持續(xù)明顯升高，炎性細(xì)胞因子可以在多個(gè)環(huán)節(jié)影響紅細(xì)胞的生成和破壞：①使促紅細(xì)胞生成素（EPO）質(zhì)和量異常，降低EPO對低氧刺激的增生反映和增加紅系造血對EPO抵抗。②促使循環(huán)中的鐵向網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)，使儲存鐵增加，而紅細(xì)胞可利用鐵減少，限制了紅細(xì)胞生成。③直接抑制造血過程，TNF－α可直接抑制紅系造血祖細(xì)胞的增殖與分化。④誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞激活，吞噬衰老紅細(xì)胞的功能加強(qiáng)，紅細(xì)胞的壽命縮短。多種炎性細(xì)胞因子通過不同途徑在不同水平上影響紅細(xì)胞的生成或破壞，是COPD相關(guān)貧血的重要原因［9］。

當(dāng)把患者按肺功能級別分組后，檢測不同肺功能級別患者貧血發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)肺功能越差，貧血的發(fā)生率越低，不同肺功能級別的貧血發(fā)生率有顯著性差異。提示低氧對紅細(xì)胞增生的刺激作用可能減少COPD貧血發(fā)生率。

本研究結(jié)果提示：高齡COPD患者貧血發(fā)生率較高。肺功能較差時(shí)，低氧對紅細(xì)胞增生的刺激作用可能減少COPD貧血發(fā)生率。蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良是影響COPD相關(guān)貧血的因素之一。多種炎性細(xì)胞因子持續(xù)增高是COPD相關(guān)貧血發(fā)病的重要機(jī)制。COPD患者是否發(fā)生貧血，取決于缺氧對紅細(xì)胞增生的刺激作用，系統(tǒng)性炎癥對紅細(xì)胞生成的抑制作用，蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況等多方面因素相互作用的最終結(jié)果。COPD患者發(fā)生貧血后，臨床癥狀加重，生存質(zhì)量下降，經(jīng)濟(jì)支出增加。COPD相關(guān)貧血應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，給予積極的干預(yù)。

［1］ 陳 紅，鄧 佳，馮玉麟.慢性阻塞性肺疾病相關(guān)性貧血［J］.中國呼吸與危重癥雜志，2009，8（6）：606－608.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

［3］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2128－2130.

［4］ 溫 霞，李俊杰.李俊杰治療慢性阻塞性肺病經(jīng)驗(yàn)［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（2）：206－207.

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