陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外二科（咸陽712000）

高長慶 楊少偉 謝 煜 王安幫 馬曉虎 劉哈平 戚曉秦

我科2003年1月～2010年1月共收治80例重型顱腦損傷合并腦疝手術(shù)患者，將去大骨瓣減壓和去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 將80例重型顱腦損傷合并腦疝的手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，每組40例。治療組：血腫清除、去大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開；對(duì)照組：血腫清除、去大骨瓣減壓。單純硬膜外血腫未納入。治療組男30例，女10例，年齡18～70歲，平均36.8歲；傷后至手術(shù)時(shí)間為1～8h，GCS評(píng)分平均5.6分；車禍傷30例，墜落傷8例，其他2例；單側(cè)瞳孔散大33例，雙側(cè)瞳孔散大7例；CT檢查示，單側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫28例，雙側(cè)硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫9例，廣泛腦挫傷合并血腫3例；腦中線偏移0.5～1cm者30例，大于1cm者10例；左右環(huán)池消失16例，單側(cè)環(huán)池消失24例。對(duì)照組男32例，女8例，年齡17～69歲，平均35.2歲；傷后至手術(shù)時(shí)間為1～7h，GCS評(píng)分平均5.4分；車禍傷28例，墜落傷7例，其他5例；單側(cè)瞳孔散大34例，雙側(cè)瞳孔散大6例；CT檢查示，單側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫30例，雙側(cè)硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫8例，廣泛腦挫傷合并血腫2例；腦中線偏移0.5～1cm者32例，大于1cm者8例；左右環(huán)池消失15例，單側(cè)環(huán)池消失25例.

2 手術(shù)方法 所有患者入院后立即靜脈推注甘露醇及速尿，均急診行氣管插管全麻手術(shù)。手術(shù)方式：手術(shù)切口于顴弓上耳屏前1cm，沿耳廓后上方延伸至頂骨，然后沿正中線旁2～3cm向前至額部發(fā)際內(nèi)。骨瓣采用游離骨瓣，向下盡量咬低蝶骨嵴和顳骨，顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩。根據(jù)腦損傷的具體情況清除額、顳、頂、枕部硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫及挫裂傷失活的腦組織。腦組織塌陷后，顯露小腦幕裂孔緣，在天幕內(nèi)側(cè)區(qū)和中間區(qū)的前方很少有靜脈竇的存在，此區(qū)可以作為天幕切開的部位［1］。沿小腦幕游離緣切開小腦幕約2～2.5cm。打開環(huán)池，釋放腦脊液。術(shù)畢放置引流管持續(xù)引流腦脊液3d左右。術(shù)后予脫水、冬眠低溫、高壓氧、預(yù)防并發(fā)癥、腦保護(hù)等綜合性治療。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3d環(huán)池顯露采用χ2檢驗(yàn)，患者預(yù)后采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療組患者腦積水、應(yīng)激性潰瘍、術(shù)后腦梗塞的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后3d顱內(nèi)CT顯示治療組環(huán)池顯露早于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，按GOS預(yù)后分級(jí)，治療組預(yù)后好于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表1 術(shù)后治療組與對(duì)照組并發(fā)癥及環(huán)池顯露比較（例）

表2 治療組與對(duì)照組預(yù)后比較（例）

討 論

重型顱腦損傷尤其是合并有腦疝者的病死率極高，外傷性顳葉溝回疝是對(duì)腦干的直接壓迫和間接性損害。顳葉溝回疝是重度顱腦損傷后幕上顱內(nèi)高壓持續(xù)發(fā)展的必然結(jié)局，它的危害不僅在于原發(fā)性腦損傷及腦疝的本身，更加重要的是繼發(fā)和伴隨的改變。由于幕上顱腔內(nèi)的壓力不均衡，致使顳葉溝回及海馬旁回經(jīng)小腦幕裂孔向內(nèi)下方移位，疝入中腦周圍池，對(duì)中腦及其附近結(jié)構(gòu)造成壓迫。一旦腦疝形成，不能及時(shí)解除，持續(xù)時(shí)間過長，將使腦干發(fā)生不可逆損害，嚴(yán)重影響預(yù)后，甚至危及生命。以往處理多是開顱清除血腫去骨瓣減壓，雖手術(shù)及時(shí)，對(duì)顱內(nèi)高壓起到了一定的緩解作用，但并沒從根本上解除腦疝，改善預(yù)后，術(shù)后致殘率及病死率仍較高。其原因?yàn)樘炷涣芽尊拗星额D組織對(duì)大腦后動(dòng)脈的壓迫，血性腦脊液引起腦血管痙攣等因素導(dǎo)致腦梗塞的發(fā)生。其次，血性腦脊液未能持續(xù)引流，腦脊液循環(huán)受阻，血性腦脊液沉積在第三、四腦室中，從而形成腦積水。嵌頓組織不能復(fù)位，腦干受壓時(shí)間較長，腦干自主神經(jīng)中樞功能不能恢復(fù)，而出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。天幕裂孔切開解除了嵌頓組織對(duì)大腦后動(dòng)脈的壓迫，打通了腦脊液循環(huán)通路，術(shù)后持續(xù)地將血性腦脊液引流出來，減少腦積水的發(fā)生，改善微循環(huán)障礙，起到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用；并能減少引起腦血管痙攣的因素，達(dá)到防治缺血性腦梗死的作用［2］。術(shù)中打開環(huán)池，吸出腦脊液，能迅速有效地降低腦容量，解除腦干及其周圍結(jié)構(gòu)的受壓情況，腦干自主神經(jīng)中樞功能得到了順利恢復(fù)，降低了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。同時(shí)，天幕裂孔切開前后腦干周圍腦池變化是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，天幕裂孔切開能有效地使腦疝復(fù)位，迅速解除腦干及其周圍結(jié)構(gòu)的受壓［3］，使這類患者的并發(fā)癥、致殘率及病死率明顯下降［4］。本組臨床結(jié)果顯示，治療組能降低重型顱腦損傷合并腦疝患者的病死率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善重型顱腦損傷合并腦疝患者的預(yù)后。

手術(shù)注意的問題：①骨窗盡可能大且貼近中顱窩底，后緣靠近橫竇，由此處探入正好為天幕裂孔的中間隙，操作較為方便、安全。②抬起顳葉時(shí)動(dòng)作要輕巧，腦壓板下應(yīng)預(yù)先填好棉片，用力均勻，暴露好天幕裂孔緣，勿傷及腦組織。③保護(hù)好Labbe靜脈，因損傷該靜脈后可造成同側(cè)顳葉嚴(yán)重水腫。④切開天幕裂孔時(shí)，可用彎鉤挑起天幕的邊緣，直視下用三角刀將之切開約2～2.5cm，同時(shí)打開環(huán)池，以便引流血性腦脊液。⑤切開時(shí)，若遇出血，宜用低電流電凝止血，避免因熱傳導(dǎo)灼傷腦干。

［1］ 黎國雄，趙洪洋，吳 江，等.天幕裂孔區(qū)的應(yīng)用解剖［J］.解剖學(xué)雜志，2005，28（5）：586－588.

［2］ 張長遠(yuǎn)，張?jiān)赂?，王本?鞍旁區(qū)腦池開放減壓治療外側(cè)裂孔區(qū)域腦挫裂傷［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，82（12）：1066－1067.

［3］ 馬增強(qiáng).天幕裂孔切開術(shù)治療急性重型顱腦損傷腦疝［J］.河北醫(yī)藥，2007，29（4）：345.

［4］ 單光明，張劍寧，王占祥，等.天幕裂孔切開對(duì)重型顱腦損傷瞳孔散大的治療作用［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2（2）：164－165.