西安交通大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科（西安710061） 張 濤

高血壓對(duì)心臟的損害主要表現(xiàn)為左室肥厚，高血壓左室肥厚作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素日益受到重視，同型半胱氨酸（HCY）與高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系日益受到關(guān)注。本研究就高血壓左室肥厚與高血壓非左室肥厚病人的頸動(dòng)脈內(nèi)膜相比較，及HCY與高血壓左室肥厚的關(guān)系進(jìn)行對(duì)比研究。

資料和方法

1 研究對(duì)象 入選2008年12月至2009年12月在西安交通大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就診的原發(fā)性高血壓患者45例，男25例，女20例，年齡（52.2±7.0歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照2005年中國高血壓防治指南，未治療的高血壓患者收縮壓140～179mmHg和（或）舒張壓90～109mmHg。以室間隔厚度≥11mm為室間隔增厚標(biāo)準(zhǔn)。左心室質(zhì)量指數(shù) ＞124g／m2（男）、＞110g／m2（女）為LVH 標(biāo)準(zhǔn)。排除繼發(fā)性高血壓、3月內(nèi)發(fā)作的急性心腦血管事件、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重的心肌病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、嚴(yán)重的肝腎疾病、惡性腫瘤、痛風(fēng)及對(duì)藥物有過敏或禁忌等。正常對(duì)照組30例，男17例，女13例，年齡（50.2±6.5歲），排除器質(zhì)性心臟病、腦血管病、高血壓、糖尿病、血脂異常、肝腎疾病、惡性腫瘤、痛風(fēng)等。

2 方 法

2.1 同型半胱氨酸的測定：禁食12h晨起8am空腹采集肘靜脈血2ml，常溫離心，將分離的血清－70℃保存待測。標(biāo)本收集全后采用ELISA法統(tǒng)一檢測血清同型半胱氨酸。免疫試劑盒購自北京中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院。同時(shí)檢測血脂。

2.2 超聲心動(dòng)圖檢查：測定室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）和左心室收縮末期內(nèi)徑（LVEDs），由儀器自帶軟件根據(jù)Teichholz公式計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。根據(jù)Devereux校正公式計(jì)算左心室心肌質(zhì)量（LVM）［2］

LVM＝0.8×1.04× ［（IVST＋LVPWT＋LVEDd）3－LVEDd3］＋0.6，體表面積＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×體質(zhì)量（kg）－0.1529，LVMI（g／m2）＝ LVM／體表面積。

2.3 頸動(dòng)脈超聲檢查 ：采用荷蘭彩色超聲儀PHILP IE33進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查。探頭頻率為7.0～11MHz，軸向分辨率為0.1mm。被檢查者取仰臥位，頸后落枕，放松，頭部偏向檢查區(qū)對(duì)側(cè)，先從鎖骨內(nèi)側(cè)端橫向檢查頸總動(dòng)脈，然后將探頭沿其走形方向向頭側(cè)移動(dòng)，觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈（CCA），頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）的橫軸及縱軸實(shí)時(shí)兩維圖像，并盡可能檢查至頸部最高部位。觀察頸動(dòng)脈內(nèi)－中膜厚度（IMT）、斑塊形態(tài)和回聲特點(diǎn)。

頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈IMT＜1.0mm為正常，分叉部IMT＜1.2mm為正常，超出為IMT增厚。IMT≥1.3mm定義為斑塊。發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，測量最大斑塊厚度，半定量估計(jì)斑塊范圍及嚴(yán)重程度。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包，計(jì)量數(shù)據(jù)均以ˉx±s表示，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

隨著血壓水平的增高，高于正常值時(shí)，患者室間隔逐漸增厚，左室心肌質(zhì)量增加。高血壓患者頸動(dòng)脈超聲表現(xiàn)：不同血壓水平頸動(dòng)脈IMT及斑塊比較，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈IMT隨著血壓水平增高而明顯增加，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。同健康人相比，高血壓患者的血漿同型半光氨酸水平增高，但與左室肥厚相關(guān)性差，說明健康人的血漿同型半光氨酸水平基本正常，高血壓患者血漿同型半胱氨酸水平增加，說明血漿同型半胱氨酸可能是高血壓形成原因之一，見表1～3。

表1 不同血壓水平室間隔厚度、左室心肌質(zhì)量

表2 不同血壓水平頸動(dòng)脈IMT及斑塊的比較

表3 高血壓患者一般資料及生化指標(biāo)

討 論

研究表明高血壓患者血漿兒茶酚胺濃度增高，去甲腎上腺素可誘導(dǎo)心肌蛋白合成［1］，致心肌肥厚，室間隔對(duì)去甲腎上腺素的敏感性較右心室和左室后壁為高，可能為室間隔早于左室后壁增厚的原因之一［2］，室間隔增厚的厚度與LVMI增加的趨勢一致，因此室間隔厚度可以作為評(píng)價(jià)高血壓心臟損害的指標(biāo)之一，本研究中室間隔增厚的患者舒張壓及收縮壓均明顯增高，說明心臟損害較為嚴(yán)重。

高血壓使動(dòng)脈管壁的壓力負(fù)荷加大，可致內(nèi)膜損害。頸動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜平滑肌層的厚度稱為IMT，IMT增厚被認(rèn)為是AS早期表現(xiàn)。國外報(bào)道，高血壓可導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增生肥大、結(jié)締組織增加、血管壁增厚，尤其是中層增厚，且隨著病程的進(jìn)展更加明顯，是引起IMT增厚的重要原因［3］。IMT增厚，斑塊檢出率增加，血管結(jié)構(gòu)也發(fā)生改變。本文結(jié)果顯示隨著高血壓程度的增加，IMT明顯增加。因此頸動(dòng)脈IMT可作為反映高血壓病程進(jìn)展及全身性動(dòng)脈硬化程度的一個(gè)指標(biāo)。高血壓也是頸動(dòng)脈AS的主要危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈內(nèi)的高壓力對(duì)血管內(nèi)膜形成沖擊力，造成血管內(nèi)膜損傷，血小板粘附、聚集形成附壁血栓并進(jìn)一步形成粥樣硬化斑塊［7］。因此頸動(dòng)脈斑塊可用來預(yù)示高血壓的嚴(yán)重程度和進(jìn)程，而形成的斑塊又常常是腦梗死栓子形成的主要來源之一，也反映了高血壓的危險(xiǎn)程度［8］。在心肌梗死和腦卒中等心腦血管事件中，也常常由于不穩(wěn)定性的斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成造成血管狹窄、閉塞。本組病例中，隨室間隔的增厚，IMT增厚和斑塊的檢出率逐漸增加，即血管重構(gòu)能更加早期發(fā)現(xiàn)高血壓病人功能性靶器官損傷，高血壓的程度和頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度具有很好相關(guān)性，控制血壓對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜的厚度，減少心血管、腦血管事件的發(fā)生具有重要作用。

同型半胱氨酸為一種含硫氨基酸，他的前體是蛋氨酸，血漿HCY是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，可進(jìn)入再甲基循環(huán)，研究表明，同型半胱氨酸升高與冠脈疾病、腦血管疾病、頸動(dòng)脈內(nèi)膜的厚度相關(guān)。本研究結(jié)果表明，隨著血壓增高，即高血壓患者，同型半胱氨酸水平增加，高于健康對(duì)照組，高血壓左室肥厚組與不厚組同型半胱氨酸水平無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即與是否高血壓具有明顯相關(guān)性。說明血漿同型半胱氨酸可能是高血壓發(fā)病原因之一。

綜上所述，頸動(dòng)脈超聲檢測為早期檢測原發(fā)性高血壓造成的動(dòng)脈硬化改變、監(jiān)測高血壓的進(jìn)展和預(yù)后、評(píng)價(jià)其造成損害的嚴(yán)重程度提供了一種安全、可靠、經(jīng)濟(jì)的方法。高血壓的程度和頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度具有很好相關(guān)性，控制血壓對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜的厚度，減少心血管、腦血管事件的發(fā)生具有重要作用。血漿HCY可能是高血壓發(fā)病原因之一，與血壓高低無明顯相關(guān)性。

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