第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（西安710032） 馮 靜 朱 平 馮 媛 韓 青

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種原因不明的脊柱關(guān)節(jié)炎性疾病，骶髂關(guān)節(jié)炎是診斷AS最重要的影像學(xué)特征，對(duì)其診斷的特異性可達(dá)到90%以上［1］。因此放射學(xué)的骶髂關(guān)節(jié)的檢查成為最基本的AS的檢查。近年來臨床上最為常用的是1984年的紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)和2009年ASAS推薦的SpA分類新標(biāo)準(zhǔn)。1984年的紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查必須為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎II～I(xiàn)V級(jí)或單側(cè)III～I(xiàn)V級(jí)；而2009年ASAS推薦SpA的分類新標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)指標(biāo)更加細(xì)化和明確化，并嚴(yán)格規(guī)范了SpA（即早期AS）的癥狀表現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)炎、CRP升高以及骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)的重要性，納入了核磁共振（MRI）檢查，以及提高HLA－B27陽(yáng)性在標(biāo)準(zhǔn)中的地位，為了能夠更好的驗(yàn)證和應(yīng)用SpA新標(biāo)準(zhǔn)，使更多的患者在發(fā)病早期得到及時(shí)診斷和合理治療，我們需要有對(duì)大樣本AS患者的研究作為循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

資料與方法

1 病例來源 本研究所收集的622例病例數(shù)據(jù)均來自2009年9月至2011年8月第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院臨床免疫科就診的患者。符合1984年美國(guó)紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)或2009年ASAS頒布的SpA分類標(biāo)準(zhǔn)，且未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

2 方 法 經(jīng)患者同意，由錄入員在門診或住院部詢問、記錄患者的信息資料。主要內(nèi)容包括：姓名、性別、出生年月、民族、發(fā)病年齡、家族史，骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)等受累情況、人類白細(xì)胞抗原B27（HLA－B27）等。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 一般情況 622例患者中男470例，女152例，男女比例為3.09∶1。發(fā)病年齡為6～64歲，平均發(fā)病年齡為（23.01±9.83）歲，其中男性平均發(fā)病年齡為（19.67±4.36）歲，女性為（28.89±11.30）歲。622例患者中HLA－B27陽(yáng)性者有558例，其中男性436例，女性122例；陰性者為65例，其中男性39例，女性26例；HLA－B27陽(yáng)性率為89.7%。558例 HLA－B27陽(yáng)性患者中發(fā)病年齡＜16歲的有174例（31.2%），16～30歲之間289例（51.8%），大于30歲95例（17%）。64例 HLA－B27陰性患者中發(fā)病年齡＜16歲10例（15.6%），16～30歲24例（37.5%），而＞30歲共29例（45.3%）。

2 AS患者的骶髂關(guān)節(jié)受累情況 見附表。依據(jù)X線的診斷分級(jí)，我們將622例AS患者骶髂關(guān)節(jié)受累狀況與病程統(tǒng)計(jì)結(jié)果。骶髂關(guān)節(jié)受累的患者中，I級(jí)13例，II級(jí)131例，III級(jí)339例，IV級(jí)110例，其中III～I(xiàn)V級(jí)患者人數(shù)最多，共有449例，占75.7%。由此可見，依據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，診斷為AS患者的骶髂關(guān)節(jié)受損都比較嚴(yán)重，這就影響了AS的早期診斷，使得一部分早期患者出現(xiàn)了誤診和漏診。

附表 骶髂關(guān)節(jié)受累情況與病程

3 AS患者的髖關(guān)節(jié)受累情況 622例患者中髖關(guān)節(jié)受累的有125例（占20.1%），其中30歲以下居多，共109例，約占87.25%。男性105例，女性20例，平均發(fā)病年齡為（20.05±9.69）歲。

4 脊柱關(guān)節(jié)及其他受累情況 脊柱關(guān)節(jié)病變共74例（11.9%），AS發(fā)生脊柱關(guān)節(jié)病變的病程較長(zhǎng)。外周關(guān)節(jié)病變共81例（13.0%）。眼部病變共24例（13.0%）。

5 SpA患者的診斷比例 按照2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合1984年的紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)，622例患者中有42例可以診斷為SpA（早期AS）。這42例患者中骶髂關(guān)節(jié)分級(jí)正常的有29例，I級(jí)的有13例，其中由MRI診斷的有9例。其中病程＜1年者3例，1～5年者35例，＞5年者僅有4例，平均病程3.11年；HLA－B27陽(yáng)性者28例（66.7%），有外周表現(xiàn)者5例（11.9%），X線有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者13例（31%），有家族史者10例（23.8%）。

討 論

目前對(duì)AS男女發(fā)病率的認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，過去認(rèn)為男女之比為10.6∶1，隨著對(duì)AS認(rèn)識(shí)的不斷加深，發(fā)現(xiàn)女性AS發(fā)病率逐漸增高，近年來報(bào)道2∶1到3∶1。本組患者男女比3.09∶1，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的比例相近，支持傳統(tǒng)男性多于女性的說法，不支持國(guó)外近年報(bào)道本病在兩性的分布上無明顯差異的說法［2］。而且男性平均發(fā)病年齡與女性有明顯差異，說明女性起病比較緩慢，當(dāng)然結(jié)果也與女性患者較少有關(guān)。

骶髂關(guān)節(jié)病變是診斷AS及判斷病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。骶髂關(guān)節(jié)受累的AS患者中，其中III～I(xiàn)V級(jí)患者共449例，占75.7%，其平均病程為7～8年，已經(jīng)屬于中晚期患者，說明病程越長(zhǎng)，骶髂關(guān)節(jié)受損越嚴(yán)重，在622例患者中有42例患者（約占總例數(shù)的6.8%）的骶髂關(guān)節(jié)沒有受累或者僅為Ⅰ級(jí)，如果完全按照1984年的紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)來診斷的話，這些患者將會(huì)被漏診或是誤診，從而影響了AS的早期診斷，使得一部分早期患者出現(xiàn)了誤診和漏診，加大了患者的致殘率。髖關(guān)節(jié)受累是AS預(yù)后不佳最敏感的指標(biāo)，本組患者中約有20.1%發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變，說明其在AS中的發(fā)生率較高。髖關(guān)節(jié)發(fā)生年齡較輕，主要集中在30歲以下的患者，平均發(fā)病年齡為（20.05±9.69）歲。髖關(guān)節(jié)有嚴(yán)重X線改變者在HLA－B27陽(yáng)性組明顯高于HLA－B27陰性組，有個(gè)別HLA－B27陰性患者髖部疼痛甚至達(dá)10年，仍無髖關(guān)節(jié)的影像學(xué)改變。絕大多數(shù)的AS患者在發(fā)病5年內(nèi)發(fā)生髖關(guān)節(jié)受累，其中30%最終出現(xiàn)永久性的關(guān)節(jié)功能喪失［3］。這些均提示HLA－B27也許可以作為AS判斷預(yù)后的指標(biāo)，HLAB27陰性提示預(yù)后良好［4］。

622例患者中使用2009年新的分類標(biāo)準(zhǔn)將以往高度懷疑卻無法診斷的42例患者診斷為SpA，使得SpA的診斷提前了3～5年。也使得這部分患者可以及時(shí)得到治療，減少了患者的痛苦。這其中也有9例是通過MRI檢查早期發(fā)現(xiàn)了X線未能發(fā)現(xiàn)的軟骨變形。但由于MRI的價(jià)格昂貴，使得其應(yīng)用受到了極大的限制。使用新舊標(biāo)準(zhǔn)診斷，將其歸類為同一類疾病的不同發(fā)展階段，提高了AS的早期診斷的敏感度和特異度［5］。

［1］ Rudwaleit M.New approaches to diagnosis and classic cation of axial and peripheral spondyloarthritis［J］.Curr Opin Rheumatol，2010，22（4）：375－380.

［2］ 王 紅，張杏書.女子強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究［J］.江蘇醫(yī)藥雜志，2000，28（6）：448－449.

［3］ 魏云玉，黃紅宇，陸紅兵，等.465例強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA－B27結(jié)果的調(diào)查分析［J］.頸腰痛雜志，2008，29（1）：41－42.

［4］ 劉湘源，王寬婷，趙 偉，等.HLA－B27陰性與陽(yáng)性強(qiáng)直性脊柱炎的對(duì)比研究［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1998，2：143－146.

［5］ 古潔若.應(yīng)關(guān)注強(qiáng)直性脊柱炎診治研究的熱點(diǎn)［J］.新醫(yī)學(xué)雜志，2011，42（3）：141－143.