高東霞，張利巖，姚鼎銘，齊連君，毛莎，孫麗萍

（1.河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院 外科護(hù)理教研室，河南 安陽455001；2.武警總醫(yī)院 護(hù)理部，北京100039；3.武警總醫(yī)院 放射科；4.武警總醫(yī)院 移植科）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally insert －ed central catheter，PICC）由于置管相對容易、保留時間長，在臨床廣泛使用，尤其用于術(shù)后需要大量補(bǔ)液的患者，或者頸靜脈、鎖骨下靜脈不宜使用的患者，同時也避免了中心靜脈穿刺時由于頭低腳高位而引起患者身體不適和心理上的恐懼[1]。肝功能衰竭患者輸液時間長、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，要求盡可能保持輸液通暢，PICC能保證患者的有效治療，為危重患者贏得搶救時機(jī)[2]。肝移植是治療終末期肝病的有效方法，肝移植患者術(shù)后免疫力差、凝血機(jī)制差，提高PICC置管的成功率、減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。PICC導(dǎo)管異位或未達(dá)最佳位置易導(dǎo)致血栓、靜脈炎、感染等，若PICC插入過深到達(dá)右心房，可誘發(fā)心律失常甚至引起心臟壓塞[3]。我們通過回顧性分析200例肝移植患者PICC的置管情況，探討不同身高患者PICC導(dǎo)管插入最佳位置的長度及導(dǎo)管尖端的異位率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2008年8月至2011年10月在武警總醫(yī)院器官移植研究所住院的肝移植PICC置管患者200例，其中男160例、女40例；年齡22～80歲，平均（51.84±10.49）歲；身高為150～180cm。所選病例均采用美國BD公司生產(chǎn)的單向PICC導(dǎo)管和美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，型號為4Fr。

1.2 方法 將入選病例按身高分為3組：A組150～160cm，B 組161～170cm，C 組 171～180cm。所有入選患者PICC置管均為盲插：患者平臥位，上肢與軀干成90°，插入長度為穿刺點起至右胸鎖關(guān)節(jié)再加3cm。PICC導(dǎo)管插入部位以肘橫紋為準(zhǔn)，穿刺部位距肘橫紋大于或小于2cm時，測算導(dǎo)管插入最佳位置的長度要將相應(yīng)的長度進(jìn)行加減。體外估算的插入長度均經(jīng)2名PICC?？谱o(hù)士共同測量確認(rèn)。置管后立即經(jīng)后前位X線胸片確認(rèn)末端位置。X線攝影機(jī)型號：加拿大IDC公司1 000mA DR機(jī)。導(dǎo)管末端位置經(jīng)2名工作5年以上經(jīng)驗豐富的技師共同確認(rèn)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）導(dǎo)管末端位于上腔靜脈中下段1／3或上腔靜脈和右心房連接處為最佳位置。（2）導(dǎo)管異位分為走行異常和位點異常。走行異常：導(dǎo)管末端未進(jìn)入上腔靜脈，反向進(jìn)入頸靜脈、腋靜脈，或在同側(cè)鎖骨下靜脈反折，或進(jìn)入對側(cè)鎖骨下靜脈。位點異常：插入過淺或過深。導(dǎo)管末端到達(dá)第6～7胸椎間隙水平為最佳置管深度；超過第8胸椎間隙水平為插入過深；不及第6胸椎間隙水平為插入過淺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，分別采用t檢驗、方差分析及χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組導(dǎo)管插入最佳位置的長度比較 從表1可見，3組間左、右兩側(cè)PICC置管長度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），各組內(nèi)左、右兩側(cè)的插入長度差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各組導(dǎo)管插入最佳位置的長度（±s，l／cm）

表1 各組導(dǎo)管插入最佳位置的長度（±s，l／cm）

組 別 例數(shù) 左側(cè) 右側(cè)t P A（150～160cm） 30 45.60±2.68 43.20±1.75 2.374 ＜0.05 B（161～170cm） 80 48.44±1.98 45.18±2.75 4.212 ＜0.05 C（171～180cm） 90 50.95±2.72 47.90±1.65 4.282 ＜0.05 F 23.664 24.577 P＜0.01 ＜0.01

2.2 不同身高組導(dǎo)管末端位置的比較 從表2可見，3組患者導(dǎo)管最佳位置的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.412，P＞0.05）。

表2 各組導(dǎo)管末端位置的比較[n（%）]

2.3 左右臂導(dǎo)管末端位置的比較 從表3可見，左右臂導(dǎo)管最佳位置及位點異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但右臂導(dǎo)管走行異常的發(fā)生率高于左臂（P＜0.05）。

表3 左右臂導(dǎo)管末端位置的比較[n（%）]

3 討論

3.1 導(dǎo)管插入長度 成人PICC置管長度體外測量方法中最常用的是橫L法：從穿刺點量起，沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣，向下反折至第3肋間[4]。要達(dá)到外周靜脈穿刺中心靜脈治療的效果，PICC末端插入的位置至關(guān)重要。彭利芬等[5]研究結(jié)果顯示，從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)加上3cm的體外測量長度比橫L法插入第六胸椎水平成功率更高。本組患者即采用此方法，減少了測量者間的誤差。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會推薦PICC尖端應(yīng)該位于患者的上腔靜脈內(nèi)[6]；更為具體的是導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中下1／3，或上腔靜脈與右心房交匯處上方3～4cm，不能進(jìn)入右心房或右心室[7－8]。由表1可見，不同身高組患者的左側(cè)和右側(cè)導(dǎo)管插入最佳位置的長度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且左臂置管較右臂置管插入長度長。查閱關(guān)于頭臂干靜脈、上腔靜脈走行及長度的相關(guān)文獻(xiàn)[9]發(fā)現(xiàn)，頭臂干靜脈由鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方合成，左頭臂靜脈長度約為6cm，右頭臂靜脈長度約為4cm。上腔靜脈由左、右頭臂靜脈在右側(cè)第一肋軟骨和胸骨柄交界水平匯合而成，寬度約為1.5～2.0cm，沿縱膈右緣垂直下行，進(jìn)入右心房上部[10]。上腔靜脈長約7.5cm，如果將其分成3段，其上、中、下段均為2cm左右。本研究插入上腔靜脈中下段的長度基本與文獻(xiàn)相吻合，左側(cè)上肢留置長度比右側(cè)多2～3cm。

3.2 導(dǎo)管尖端位置 由于體外測量的長度永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)靜脈的解剖長度完全一致，因此在實際操作中并不能做到100%的置管成功，其中導(dǎo)管異位常見。研究[11]顯示，PICC尖端位置的正確率為44%～99%。當(dāng)導(dǎo)管位置異常時，會延誤患者治療，甚至引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]。國外調(diào)查結(jié)果[13]表明，有34.2%的患者PICC導(dǎo)管尖端位置不合適；我國導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率的相關(guān)報道為6.7%～34.2%[14]。由表2可見，本組200例患者中有132例插入最佳位置，正確率為66%；位置異常（包括位點異常和走行異常）的發(fā)生率為34%，其中走行異常發(fā)生率為6.5%；不同身高組患者導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。盡管國外文獻(xiàn)[1]報道，身高較低的患者（低于150cm）尖端位置異常的發(fā)生率較高，但本研究中沒有低于150cm的患者，因此無法與之進(jìn)行比較。

3.3 置管位置 由于多數(shù)患者為右利手，右臂活動和負(fù)重較多，為避免PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在進(jìn)行PICC置管時優(yōu)先選擇左臂。由表3可見，本組200例患者中左臂置管123例（61.5%），右臂置管77例（38.5%）；右臂導(dǎo)管走行異常的發(fā)生率高于左臂，與國外文獻(xiàn)[1]報道一致。右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈幾乎成一直線，而4Fr單腔導(dǎo)管內(nèi)徑為1.2mm，相對于腋靜脈內(nèi)徑7mm、鎖骨下靜脈內(nèi)徑9mm、頭靜脈內(nèi)徑12mm而言，可活動空間大，因此右臂置管患者導(dǎo)管走行異常的發(fā)生率較左臂高。在選擇右側(cè)入路進(jìn)行PICC置管時，應(yīng)囑患者頭偏向右側(cè)，使頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈不在一條直線上，以防止導(dǎo)管反折入頸內(nèi)靜脈。

目前現(xiàn)有文獻(xiàn)多集中在PICC臨床應(yīng)用及并發(fā)癥方面的報道[15－17]，較少針對尖端位置及插入長度的研究，而導(dǎo)管尖端位置和插入長度的異常可直接導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)本次研究結(jié)果，我們認(rèn)為，PICC置管時，應(yīng)根據(jù)患者身高及左右側(cè)選擇適宜的置管長度，當(dāng)選擇右臂置管時應(yīng)注意防止導(dǎo)管走行異位。

[1]Soshi S，Kulkarni A，Bhargava A K.Evaluation of length of central venous catheter inserted via cubital route in Indian patients[J].Indian J Crit Care Med，2010，14（4）：180－184.

[2]張曉敏，林芳.經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)在肝功能衰竭患者中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2007，4（3）：78.

[3]朱亞，葛學(xué)娣，黃瑩，等.心電監(jiān)護(hù)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管對降低導(dǎo)管心臟異位發(fā)生率的效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（11B）：1711－1713.

[4]鐘華蓀，張振路.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：161.

[5]彭利芬，黃漫容，羅凝香.兩種體外測量PICC置管長度的方法比較[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（11）：30－31.

[6]Infusion Nurse Society.Infusion nursing standards of practice[J].J Infus Nurs，2006，30（1S）：S13.

[7]史蘇霞，周立，岳立萍.PICC尖端位置對患者影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2009，23（6）：479－481.

[8]Network A.Tip of peripherally inserted central catheters：A position statement of the National Association of Vascular Access Networks[J].J Vasc Access Devices Summer，1998，3（5）：8－10.

[9]王湘軍.上腔靜脈及其主要屬支的解剖學(xué)觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（5）：732.

[10]李坤成.中華影像醫(yī)學(xué)：心血管系統(tǒng)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：53

[11]Venkatesan T，Sen N，Korula P J，et al.Blind placement of peripherally inserted antecubital central catheters tip position in relation to carina[J].Br J Anaesth，2007，98（1）：83－88.

[12]Orme R M，McSwiney M M，Chamberlain Webber R F.Fatal cardiac tam ponade as a result of a peripherally inserted central venous catheter a case report and review of the literature[J].Br J Anaesth，2007，99（3）：384－388.

[13]DeChicco R，Seidner D L，Brun C，et al.Tip position of long term central venous access devices used for parenteral nutrition[J].J Parenter Enteral Nutr，2007，31（5）：382－387.

[14]劉春麗，顏美瓊，陸箴琦.經(jīng)外周中心靜脈置管末端定位技術(shù)改良的研究進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2011，11（3）：75－78.

[15]Fearonce G，F(xiàn)araklas I，Saffle J R，et al.Peripherally inserted central venous catheters and central venous catheters in burn patients：A comparative review[J].J Burn Care Res，2010，31（1）：31－35.

[16]Garg N，Noheria A，Mcphail I R，et al.Embolic strokes after peripherally inserted central catheter placement[J].Ann Vasc Surg，2010，24（8）：1133.

[17]Baiocco G G，da Silva J L.The Use of the peripherally inserted central catheter（PICC）in the hospital environment[J].Rev Lat Am Enfermagem，2010，18（6）：1131－1137.