任春梅 許 斌 文黎明 黃 春

四川省綿陽四0四醫(yī)院，四川 綿陽 621000

盡管肝臟對水電解質(zhì)代謝有調(diào)節(jié)作用，但電解質(zhì)紊亂在肝硬化失代償期患者中十分常見，其中鈉離子的代謝紊亂已引起學(xué)者們的重視。茲將我院收治的56例肝硬化失代償期合并低鈉血癥患者進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2002年7月－2010年6月共收治肝硬化失代償期患者155例，其中合并低鈉血癥56例 (占36%)。每例患者入院時都有乏力、納差、腹脹、尿量減少等癥狀，全部患者均符合2000年全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。56例患者中男32例，女24例，發(fā)病年齡43－91歲，平均(62±5.6)歲，其中乙型肝炎后肝硬化49例，丙型肝炎后肝硬化2例，酒精性肝硬化4例，膽汁於積性肝硬化1例。56例中并發(fā)肝性腦病6例、上消化道出血11例、肝腎綜合征5例、原發(fā)性肝癌4例、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎3例。肝功能分級child—pughA級26例，B級20例，C級10例。

1.2 低鈉血癥的原因 住院前飲食不足和攝人不足者12例 (占21.4%)，忌鹽或過分低鹽者8例 (占14.2%)，反復(fù)穿刺放腹水者10例 (占17.9%)，應(yīng)用利尿劑不當(dāng)或利尿劑過度使用26例 (占46.5%)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室方法 血清鈉采用7060全自動生化分析儀測定。正常值范圍為:135～145 mmol/L，血清鈉小于135mmol/L即為低鈉血癥。輕度為125～135 mmol/L，中度為110～124 mmol/L，重度為110 mmol/L以下。

1.4 低鈉血癥程度 依據(jù)患者住院期間測得的最低數(shù)值，輕度血清鈉為125～135mmol/L 23例，中度血清鈉為110～124 mmol/L 25例，重度血清鈉110 mmol/L以下者8例。

1.5 治療方法 本組患者采取綜合治療措施，首先治療原發(fā)病，依據(jù)低鈉血癥的原因、程度及臨床表現(xiàn)，分別予以消除原因、限水、利尿和補(bǔ)鈉等提高血清鈉的措施。具體為:①對輕度低鈉血癥者適當(dāng)限制進(jìn)水量即可，不限鹽;②適當(dāng)利尿，不適當(dāng)?shù)睦蚩杉又氐外c血癥，保證24h尿量為1500～2500ml;③靜脈補(bǔ)鈉，補(bǔ)液量要嚴(yán)格控制，一般為前日尿量加500～600ml;④合理使用支持療法，如輸注白蛋白、新鮮血漿、支鏈氨基酸等;⑤使用血管活性藥物，改善微循環(huán)，增加腎臟灌注，保護(hù)腎臟功能，改善肝硬化患者的預(yù)后。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

肝硬化失代償期合并低鈉血癥的臨床轉(zhuǎn)歸

3 討論

肝硬化失代償期患者很容易產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂，其中低鈉血癥更為常見［2］。低鈉血癥的原因有［［3］［4］］:①肝硬化病人肝功能減退，鈉泵作用減弱，Na+～K+不能正常交換，細(xì)胞外Na+減少;②肝硬化病人攝人鈉量減少或人為限制鈉鹽攝人，加上嘔吐、腹瀉、上消化道出血及不恰當(dāng)使用利尿劑致使Na+的大量丟失;③患者體內(nèi)醛固酮及抗利尿激素水平升高，導(dǎo)致腎小管對水重吸收增加;④低蛋白血癥:當(dāng)血漿白蛋白降低時，血漿膠體滲透壓下降，引起組織液外滲，細(xì)胞外液稀釋，導(dǎo)致低鈉血癥;⑤輸液不當(dāng):輸入過多且不含電解質(zhì)的液體;⑥低鈉血癥合并其他電解質(zhì)紊亂，可引起電解質(zhì)之間代謝失調(diào)加重低鈉血癥。在本組資料中亦顯示出上述誘因可導(dǎo)致低鈉血癥。

肝硬化失代償期合并低鈉血癥的治療，首先強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療，然后根據(jù)低鈉血癥的誘因、程度及臨床表現(xiàn)，給予積極消除誘因，分別采取限水、利尿、補(bǔ)鈉等措施進(jìn)行治療。對于缺鈉性低鈉血癥的治療，以補(bǔ)充高滲溶液為主。本組資料表明輕度低鈉血癥患者的糾正率為100%(23/23)，中度低鈉血癥患者的糾正率為76%(19/25)，重度患者為25%(2/8)，比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。本組資料還同時表明，低鈉血癥的嚴(yán)重程度與預(yù)后有關(guān)，在死亡的7例患者中分別是中度低鈉血癥2例，重度低鈉血癥5例，說明低鈉血癥程度越重，預(yù)后越差。

綜上所述:可見低鈉血癥對肝硬化失代償期患者病情的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后有著重要的影響，治療中除積極去除誘因外，還要指導(dǎo)患者合理飲食，雖然限制鈉的攝入量是肝硬化腹水最重要的基礎(chǔ)治療，但不要盲目限鈉。鈉的攝入量每日為250～500 mg(氯化鈉600～1200mg);如水鈉潴留不嚴(yán)重 (每日尿鈉10～15mmol/L)，每日可攝入鈉量為500 ～1000mg(氯化鈉 1200 ～2400 mg)［7］。對于使用利尿劑治療的患者是否應(yīng)嚴(yán)格限鈉還有爭議［8］。補(bǔ)鈉治療時，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，分清低鈉血癥的性質(zhì)，分別給予處理。對稀釋性低鈉血癥，應(yīng)酌情限水，適當(dāng)利尿，每日尿量保持在1500～2500m l。對缺鈉性低血鈉者，除要多給予口服外，也可適當(dāng)靜脈補(bǔ)給高滲鈉溶液。應(yīng)用利尿劑及放腹水者，應(yīng)及時適當(dāng)補(bǔ)鈉，并注意其他電解質(zhì)的補(bǔ)充，也要給予護(hù)肝解毒、輸白蛋白、血漿等多方面的綜合治療。總之，對肝硬化失代償期并低鈉血癥患者，應(yīng)積極預(yù)防，及時監(jiān)測電解質(zhì)，及時診斷，早發(fā)現(xiàn)、早治療，及時采取綜合治療措施。對減少肝硬化患者的并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展，改善預(yù)后，具有重要的臨床意義。

［1］成軍，張玲霞，斯崇文，等．第十次全國病毒性肝炎與肝病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要［J］．中華傳染病雜志，2001，19(1)53—55.

［2］葉維法，鐘振義．當(dāng)代肝膽疾病治療學(xué)［M］．重慶:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2000:441—443．

［3］張順財．慢性肝病［M］．北京:北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005:225—227．

［4］鄭江紅，尚維民。中華臨床內(nèi)科雜志，2004．12(4):886－887．

［5］葉任高．楊念生，陳偉英．補(bǔ)液療法［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:291，397．

［6］孫建民高艷麗張海，肝硬化腹水低鈉血癥的治療，醫(yī)藥論壇雜志2004年1月第25卷第1期，68．

［7］梁擴(kuò)寰．肝臟病學(xué) I－M］．第 1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1995，61．

［8］陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué) I－［M］．第10版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1997．794．