季莉麗 王妍妍

江蘇省蘇州市第五人民醫(yī)院功能科，江蘇 蘇州 215000

肝纖維化是指由各種致病因子所致肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生，導(dǎo)致肝內(nèi)彌漫性細(xì)胞外基質(zhì)過度沉淀的病理過程，是慢性肝病的一個(gè)重要病理特征，嚴(yán)重者最終發(fā)展為肝硬化。因此，對(duì)慢性肝纖維化程度的評(píng)估是判斷病情、早期干預(yù)治療和隨訪療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前肝臟穿刺活檢仍是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用有限。研究顯示肝臟的纖維化常常會(huì)引起肝實(shí)質(zhì)硬度增加，導(dǎo)致肝臟彈性改變。聲脈沖輻射力成像 (Acoustic radiation force impulse，ARFI)是一種無創(chuàng)性評(píng)估組織彈性硬度的超聲成像技術(shù)［1］。本研究擬探討該技術(shù)評(píng)價(jià)慢性肝病肝纖維化彈性程度的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 檢測(cè)對(duì)象為2011年2月至2012年4月在我院住院的部分肝病患者和健康體檢者共71例，分為三組。無肝病史或脂肪肝的體檢者30例作為對(duì)照組;肝病組23例:乙肝病毒陽性而無肝硬化的患者 (肝組織活檢病理檢查纖維化分級(jí)S0～S3級(jí));硬化組18例:乙肝病毒陽性無腹水的肝硬化患者 (肝組織活檢病理檢查肝纖維化S4級(jí)、肝功能Child～PughB級(jí))。年齡22～65歲，中位年齡49歲。所有患者在ARFI檢查后即行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。

1.2 儀器和方法 使用西門子ACUSON S2000超聲儀，配有ARFI成像技術(shù)軟件。4C1凸陣探頭，頻率4.5MHz。受檢者平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)掃查肝臟，選擇右側(cè)腋前線能清晰顯示肝右前葉的掃查切面。進(jìn)行ARFI成像檢測(cè)時(shí)囑受檢者暫停呼吸，檢測(cè)時(shí)選擇感興趣區(qū)距探頭表面3.5～5.0cm，且避開肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見的管道結(jié)構(gòu)。每位受檢者在感興趣區(qū)連續(xù)檢3次，分別記錄，測(cè)定結(jié)果單位為剪切波的傳播速度 (m/s)。

1.3 病理診斷 肝組織穿刺活檢在超聲引導(dǎo)下使用16G自動(dòng)活檢槍進(jìn)行。穿刺部位選擇肝右前葉，避開肝內(nèi)大血管?；顧z肝組織條長度1.0～2.2cm。肝組織活檢標(biāo)本用10%福爾馬林固定，石蠟切片，常規(guī)HE染色及網(wǎng)狀纖維染色。肝纖維化病理診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Scheuer方案［2］，將肝纖維化分為S0～S4五期:S0期，無纖維化;S1期，匯管區(qū)擴(kuò)大纖維化，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化;S2期，匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留;S3期，大量纖維間隔形成伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化;S4期，早期肝硬化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件 ，每位患者取3次檢查彈性測(cè)值的平均數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。使用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)分析不同組間彈性測(cè)值的差異，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組、肝病組及硬化組的所有受檢者在肝右葉肋間檢測(cè)，均能獲得3次以上反映肝右葉低頻橫向剪切波的速度數(shù)值，檢測(cè)成功率高。不同組受檢者肝右葉橫向剪切波速度的平均數(shù)見附表。經(jīng)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)照組、肝病組及硬化組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)。

表1 正常、脂肪肝組的剪切波速度

3 討論

肝纖維化是肝硬化的早期階段，是慢性肝病的共同病理基礎(chǔ)，是繼發(fā)于各種形式慢性肝損傷后組織修復(fù)過程中的代償反應(yīng)。研究表明肝纖維化在進(jìn)入肝硬化前是可逆的。即在進(jìn)入肝硬化前消除病因，纖維化可被逐漸吸收;但如果病因持續(xù)存在，則病情將繼續(xù)進(jìn)展，最終發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化。故早期診斷肝纖維化具有重要的臨床意義［3］。目前肝實(shí)質(zhì)的病理組織學(xué)檢查是診斷肝纖維化和肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于肝臟活檢的有創(chuàng)性和并發(fā)癥等潛在風(fēng)險(xiǎn)，不易為患者接受。因此，尋找準(zhǔn)確可靠的無創(chuàng)評(píng)估肝纖維化程度的方法。

自O(shè)phir等研究者1991年最早提出彈性成像這一概念以來，彈性成像得到了迅速發(fā)展，其原理是對(duì)組織施加一個(gè)內(nèi)部或外部的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)的激勵(lì)，在彈性力學(xué)、生物力學(xué)等物理規(guī)律的作用下，組織將產(chǎn)生一個(gè)響應(yīng)，根據(jù)響應(yīng)程度的不同，利用超聲成像、磁共振或光學(xué)成像等方法，結(jié)合數(shù)字信號(hào)、數(shù)字圖像處理技術(shù)，反映組織內(nèi)部彈性模量的差異［4］。近來一些研究者將彈性成像應(yīng)用于肝臟疾病的診斷中［5］。肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織異常增生形成肝纖維化，肝臟纖維化可擠壓、扭曲肝實(shí)質(zhì)血管床，嚴(yán)重時(shí)可引肝動(dòng)脈與肝靜脈問的血流重建，后期可引起肝外側(cè)支循環(huán)形成，最終導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)硬度增加。肝實(shí)質(zhì)硬度增加是肝組織彈性成像診斷的病理基礎(chǔ)。因此，使用彈性成像技術(shù)可用于監(jiān)測(cè)肝臟的纖維化程度。

ARFI是近期出現(xiàn)的非創(chuàng)傷性評(píng)估肝組織彈性的超聲成像新技術(shù)，在成像時(shí)使用超聲先確定需要進(jìn)行彈性檢測(cè)的感興趣區(qū)，探頭向需要探測(cè)組織匝地的感興趣區(qū)發(fā)射推力脈沖，局部組織受力后產(chǎn)生縱向壓縮和橫向振動(dòng)形變，收集這些細(xì)微變化并演算出橫向剪切波速度值，結(jié)合實(shí)時(shí)超聲成像功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)感興趣區(qū)域組織的彈性程度的評(píng)估［6］。本研究選擇無肝臟疾患的正常人、乙肝病毒陽性的慢性肝病患者和肝硬化患者共71例分別進(jìn)行肝右葉相應(yīng)區(qū)域的彈性檢測(cè)，結(jié)果顯示三組受檢者的彈性測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)。這表明ARFI技術(shù)可無創(chuàng)性地反映肝組織的彈性硬度，間接評(píng)估肝纖維化。

綜上所述，ARFI具有操作簡(jiǎn)便，簡(jiǎn)單易行，可通過測(cè)量肝實(shí)質(zhì)剪切波速度來反映肝組織的彈性硬度，是一種無創(chuàng)性檢測(cè)肝臟纖維化的新技術(shù)，具有具有重要的臨床價(jià)值和廣闊的應(yīng)用前景。

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