陳旭東 黃國(guó)倩 黃克誠(chéng)

1．江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215000;2．上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200040

評(píng)價(jià)左房 (leftatrium，LA)大小對(duì)臨床的重要性被忽視。近年來(lái)的研究證實(shí)LA的大小對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后有重要的預(yù)后價(jià)值。而各種新的超聲心動(dòng)圖成像技術(shù)的飛速發(fā)展為無(wú)創(chuàng)定量評(píng)價(jià)心房功能提供了有效精確而簡(jiǎn)便實(shí)用的手段。M型或二維超聲心動(dòng)圖 (two－dimensional echocardiography，2DE)測(cè)量LA內(nèi)徑、面積及容積是最常用的評(píng)價(jià)LA大小的指標(biāo)，其中LA前后徑是最早采用的標(biāo)準(zhǔn)化超聲心動(dòng)圖指標(biāo)。但是，M型及2DE測(cè)量LA大小依賴于各種幾何推算，其精確性仍有待于提高。本文探討了用二維雙平面Simpson法評(píng)價(jià)高血壓病生理及病理?xiàng)l件下的左心房容積及功能，回顧了目前用于評(píng)價(jià)LA功能的超聲心動(dòng)圖成像方法和指標(biāo)，以及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2011年3月至6月門診20例高血壓病患者，除外房顫、瓣膜病、肥厚型心肌病、肺心病、心肌梗死或超聲心動(dòng)圖上存在明顯節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常等器質(zhì)性心臟病，其中男12例，平均年齡 (65.20±11.40)歲，合并糖尿病5例，合并冠心病 (經(jīng)冠脈造影確診)10例。另取20例非高血壓病患者為對(duì)照組，其中男12例，平均年齡 (59.65±13.97)歲，合并糖尿病4例，合并冠心病(經(jīng)冠脈造影確診)10例。

1.2 儀器與方法 采用日立EUB5500彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀 (X5－1探頭)于心尖四腔心切面及心尖二腔切面采集LA二維圖像，下線描記雙平面LA面積，測(cè)量左房最大容積 (LAVmax)、左房最小容積 (LAVmin)、P波前左房容積 (LAVPreP)，計(jì)算左房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù) (LAEFact)=(LAVPreP－LAVmin)/LAVPreP×100%、左房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù) (LAEFpas)=(LAVmax－LAVPreP)/LAVmax×100%及左房整體射血分?jǐn)?shù) (LAEFtotal)=(LAVmax－LAVmin)/LAVmax×100%。同時(shí)采用M型測(cè)量的LA前后徑 (LAD)、左室舒張末內(nèi)徑 (LVEDD)、室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度 (LVPW)、相對(duì)室壁厚度 (RWT)=(IVS+LVPW)/LVEDD、心尖四腔心切面測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF，Simpson’s法)、采集二尖瓣血流頻譜及室間隔側(cè)的二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度。所有患者取平臥位或左側(cè)臥位，行常規(guī)超聲檢查，連接體表心電圖，選取清晰的心尖四腔心及二腔心切面，采集2～3個(gè)心動(dòng)周期的二維動(dòng)態(tài)灰階圖像。采集圖像時(shí)囑受檢者減小呼吸幅度，以減少呼吸對(duì)心臟運(yùn)動(dòng)的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x_+_s表示，并對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行組間雙側(cè)t檢驗(yàn)，將P＜0.05定為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組間性別、年齡、體表面積、合并疾病及 LAD、LVEDD、LVEF等常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;高血壓病組IVS、LVPW及RWT明顯高于對(duì)照組。

2.2 兩組間E/E’無(wú)明顯差異，高血壓病組DT較對(duì)照組呈延長(zhǎng)趨勢(shì)，A、A’較對(duì)照組呈增高趨勢(shì)，E’呈降低趨勢(shì);高血壓病組E、E/A明顯低于對(duì)照組。

2.3 兩組間LAVmin、LAEFtotal無(wú)顯著差異，高血壓病組LAEFpas較對(duì)照組呈降低趨勢(shì)，LAVmax、LAVPreP較對(duì)照組呈增大趨勢(shì)，LAEFact明顯高于對(duì)照組。

表1 兩組一般情況

表2 兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

3 討論

LA的功能主要包括3個(gè)組成部分:LA儲(chǔ)血、傳輸和泵血功能。LA的儲(chǔ)血功能是指在心室收縮時(shí)LA的充盈能力;LA的傳輸功能是指舒張?jiān)缙诙獍觊_(kāi)放時(shí)，由于左室(left ventricle，LV)主動(dòng)舒張，LA被動(dòng)排血，成為肺靜脈血流充盈LV的通道;LA的泵血功能是指舒張晚期，LA肌主動(dòng)收縮，導(dǎo)致血流進(jìn)一步充盈LV。超聲心動(dòng)圖安全、可重復(fù)性強(qiáng)、便宜快速，成為評(píng)價(jià)LAV及功能的主要手段。在心尖四腔心 (4AC)或兩腔心 (2AC)切面上描記LA面積。LAV常采用單平面或雙平面的Simpson法或面積長(zhǎng)度法 (A－L)、以及橢圓型法計(jì)算。在3DE普及之前，4AC切面單平面Simpson法被認(rèn)為是臨床測(cè)量LA大小最簡(jiǎn)便可靠的方法。研究顯示各種2DE雙平面技術(shù)測(cè)量LAV與3DE－LAV均有較好的相關(guān)性。2DE的缺點(diǎn)在于手工描記LA面積的時(shí)間分辨率差、耗時(shí)費(fèi)力，存在一定的觀測(cè)者間變異。

有研究［1］對(duì)三種不同的LAV測(cè)量方法進(jìn)行比較 (雙平面A－L法、雙平面Simpson法及橢圓型法)，結(jié)果顯示，A－L法與Simpson法相關(guān)性更好 (r=0.98)，而橢圓型法會(huì)低估LAV。常用體表面積對(duì)LAV進(jìn)行標(biāo)化，得到LAV指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)?？稍谝粋€(gè)心動(dòng)周期內(nèi)分別測(cè)量心室收縮末期的最大LAV(LAVmax)，舒張?jiān)缙谧笫页溆蟮腖AV(ECG上P前，LAV－preP)，以及舒張末期LA進(jìn)一步主動(dòng)收縮后的容積 (ECG上P波后，LAVmin)，進(jìn)而計(jì)算得到LA功能的指標(biāo)包括:(1)LA總SV(TASV)=LAVmax－LAVmin;(2)LA主動(dòng)SV(AASV)=LAV－preP–LAVmin;(3)心房擴(kuò)張指數(shù) (AEI);(4)心房排血分?jǐn)?shù)=(LAVmax－LAVmin)/LAVmax x100%，該指標(biāo)受到左室舒張功能，心房收縮功能，LA左室間壓差的影響，也稱LA總射血分?jǐn)?shù) (TAEF);(5)心房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(AAEF)=(LAV－preP－LAVmin)/LAV－preP x 100%，反映了LA主動(dòng)收縮的機(jī)械功能;(6)被動(dòng)射血分?jǐn)?shù) (PAEF)=(LAVmax－LAV－preP)/LAVmax x100%

高血壓患者LA擴(kuò)張及功能損害主要與高血壓導(dǎo)致的LVDD有關(guān)。但是，在出現(xiàn)LA擴(kuò)張和LV肥厚之前即可出現(xiàn)心房?jī)?chǔ)血功能的損害，表現(xiàn)為收縮期峰值應(yīng)變率的降低。在LA擴(kuò)張之前早期使用RASI，可以使LA收縮期應(yīng)變恢復(fù)到正常水平［2］。LA大小與血壓、心室肥厚有關(guān)。隨著高血壓嚴(yán)重程度的增加，LA擴(kuò)張指數(shù)同步降低。LA擴(kuò)張指數(shù)與LV的E’/A’正相關(guān)，與E/E’負(fù)相關(guān)。當(dāng)高血壓出現(xiàn)PAF后［3］，最大LAV、LA總排血量以及LA快速充盈容積進(jìn)一步明顯增加，LAEF下降，提示高血壓伴PAF，LA儲(chǔ)血及傳輸功能增加、泵功能減弱，并且與PAF發(fā)生的頻率有關(guān)。有效控制血壓可以在改善LV舒張功能的同時(shí)改善LA擴(kuò)張指數(shù)，降低LAV［4］。

LA側(cè)壁的收縮期二維縱向應(yīng)變有助于鑒別高血壓性LV肥厚和生理性LV肥厚 (運(yùn)動(dòng)員心臟)［5］。研究顯示:盡管LV質(zhì)量和LVEF相同，高血壓患者LA應(yīng)變明顯降低正常，并且與LV心肌質(zhì)量，心肌環(huán)向收縮末應(yīng)力負(fù)相關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道的LAVI正常值依測(cè)量方法不同而略有不同，2DE雙平面技術(shù)測(cè)得正常人群的LAVI均值在20～22 m l/m2之間［6，7］，正常上限 (第95百分位數(shù))為32 ml/m2。LAVI≥40m l/m2定義為重度LA擴(kuò)大

［1］Ujino K，Barnes ME，Cha SS，et al．Two － dimensional echocardiographic methods for assessment of left atrial volume．Am JCardiol．2006;98(9):1185－8．

［2］Kokubu N，Yuda S，Tsuchihashi K，etal．Noninvasive assessmentof leftatrial function by strain rate imaging in patientswith hypertension:a possible beneficial effect of renin－angiotensin system inhibition on leftatrial function．Hypertens Res．2007;30(1):13－21．

［3］CuiQ，Wang H，Zhang W，et al．Enhanced left atrial reservoir，increased conduit，and weakened booster pump function in hypertensive patientswith paroxysmal atrial fibrillation．Hypertens Res．2008;31(3):395 －400．

［4］Tsai CT，Hwang JJ，Shih YC，et al．Evolution of leftatrial systolic and diastolic functions in different stages of hypertension:distinct effects of blood pressure control．Cardiology．2008;109(3):180 －7．

［5］D＇Andrea A，De Corato G，Scarafile R，et al．Left atrialmyocardial function in either physiological or pathological left ventricular hypertrophy:a two－dimensional speckle strain study．Br JSports Med．2008;42(8):696 －702．

［6］Tsang TS，Barnes ME，Gersh BJ，etal．Leftatrial volume as amorphophysiologic expression of leftventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden．Am JCardiol．2002;90(12):1284 －9．

［7］Pritchett AM，Mahoney DW，Jacobsen SJ，etal．Diastolic dysfunction and left atrial volume:a population －based study．JAm Coll Cardiol．2005;45(1):87 －92．