郭金鳳

山西省交城縣天寧衛(wèi)生院內(nèi)科，山西 交城 030500

提高用藥安全是中國醫(yī)院協(xié)會《2012年患者安全目標》之一，護理人員作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，在整個過程中始終處于第一線［1］，不良事件會增加病人痛苦、費用，影響醫(yī)院效率、信譽，因此提高用藥安全目標是護理管理工作重點內(nèi)容之一。我院內(nèi)科自2011年1月實行護理不良事件主動上報制度以來，上報護理不良事件23起，給藥不良事件占到了18起，居首位，本文對這18起給藥安全不良事件進行原因分析和對策探討，旨在為減少用藥不良事件，保障患者安全提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 自2011年1月到2011年12月期間上報給藥安全護理不良事件18起，涉及患者18例，男13例，女5例，年齡8－77歲;發(fā)生時間:正常班4例、輔助班12例、夜班2例;當事人職稱:初級15例、中級3例、高級0例;事件類別:配伍禁忌致藥液混濁1例，給藥途徑錯誤2例，口服藥劑量錯誤1例，給藥間隔時間不正確3例，靜脈注射藥外漏2例，給藥時間錯誤1例，漏給藥6例，過期藥1例，輸液過快致病人不適1例。

1.2 方法 根據(jù)NPSA患者安全性事件分級標準，18起上報事件均為2級以下，生命體征無改變，需臨床觀察及輕微處理。對上報的給藥安全護理不良事件資料歸類整理，分析原因，提出管理對策。

2 結(jié)果 (見表1)

表1 18例給藥安全護理不良事件分類及結(jié)果

3 原因分析

3.1 管理不當 輔助班時間護理人員由上午的3－5人減少到1－2人，此時恰好是患者補充液體的高峰時段，工作量劇增。本組給藥安全護理不良事件中72.2%的事件發(fā)生在輔助班時間，可見醫(yī)療錯誤中雖有一部分來自個人的疏忽或技術(shù)的不良，但是更大部分來自長期潛在于系統(tǒng)中的失誤。［2］護士長未及時評估人力資源不足導(dǎo)致護理人員疲勞工作是主要原因之一。應(yīng)協(xié)調(diào)人力資源，保證重點時段人力配備上的傾斜。另外科室對備用藥品的管理，醫(yī)囑查對等管理方面均存在問題，有專人負責，但交接班流于形式，形成了人人都管，又人人都不管的局面。

3.2 核心制度執(zhí)行不嚴格 護士在給藥過程中忽略任何環(huán)節(jié)的查對都將導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。18起事件中，與查對、交接班制度執(zhí)行不嚴格相關(guān)的有14起。有在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑過程中發(fā)生錯誤3起，有執(zhí)行操作過程中發(fā)生錯誤3起，有計算藥物劑量發(fā)生錯誤給藥時未及時糾正1起，操作后未與病人情況核對1例，查對醫(yī)囑不嚴謹6例等等，可見用藥過程中操作前、中、后各個環(huán)節(jié)未嚴格落實查對制度均有可能發(fā)生不良事件。

3.3 知識與能力欠缺 配伍禁忌致藥液混濁1例、輸液速度過快1例均發(fā)生在低年資護士身上。配伍禁忌致藥液混濁1例，當班護士靜滴加替沙星后直接接上丹參酮導(dǎo)致輸液管中出現(xiàn)了紅色絮狀沉淀;輸液速度過快的1例，當班護士為新上崗護士，未了解到該患者為心肺疾患病人，帶教高年資護士只是讓加液體而未告知注意事項，導(dǎo)致該當班護士擅自根據(jù)病人需求加快液體滴速。護士技術(shù)水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因也是導(dǎo)致給藥不良事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

3.4 奶酪效應(yīng) 液體為科室自備藥品，由藥療班負責進行擺放與過期檢查，本文所涉及到的過期藥品1例，醫(yī)囑由兩名護士執(zhí)行，前夜班護士負責病人所加液體的擺放，后夜班護士負責加液，加上藥療護士共三人直接或間接參與了操作，但沒有一人發(fā)現(xiàn)過期液體，直到病人自己發(fā)現(xiàn)為止?？梢娙魏尾涣际录陌l(fā)生均不是偶然的，一個個的小錯誤就像奶酪的一個個小洞一樣，當洞同時出現(xiàn)且過多時，就會讓奶酪倒塌。因此堵塞每一個漏洞才能避免最終事件的發(fā)生。

4 管理對策

4.1 人員因素 針對人力配置不足因素結(jié)合事件發(fā)生時段特點，予以輔助班時間加派兩頭班 (即8∶00－15∶00、15∶00－21∶00)，安排應(yīng)急人力資源，隨時根據(jù)工作量情況調(diào)配人員支援等措施對重點時段加強人力，確保安全。

4.2 技術(shù)因素 針對護理人員對專科用藥作用、副作用危害認識不足，業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，未進行崗前用藥安全方面培訓(xùn)等原因，科內(nèi)組織每周三為用藥知識安全培訓(xùn)時間，重點人群重點培訓(xùn)，要求低年資護士必須保證參加學習時間，并進行考試，成績與績效工資掛鉤;護士除遵醫(yī)囑給藥外，必須明確用藥注意事項，才能減少差錯的發(fā)生，我科將藥品說明書裝訂成冊供護士學習;年內(nèi)聘請法律人士進行用藥安全案例分析，從而提高護理人員用藥安全意識，使其樹立法律風險意識。

4.3 管理因素 ①細節(jié)管理:利用早交班、晨會等強調(diào)核心制度的落實，從各個環(huán)節(jié)的查對不流于形式入手，各班認真履職，強化護理安全過程質(zhì)量控制，將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài)下。②流程管理:科內(nèi)自備藥品由護士長與藥療班每日共同清點，按效期先后順序放置，效期近者先用，及時清理過期藥品，每日將過期藥品清除出藥柜;規(guī)定了用藥查對的流程:一查藥名、二查濃度、三查劑量、四查溶液質(zhì)量、五查用法，防止遺漏。③關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理:加強新上崗護士的管理，加強因家庭、社會因素致近期心理壓力大的人員的管理。醫(yī)囑處理人員資質(zhì)由主管護師以上人員擔任，優(yōu)化醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄流程，加大查對環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確保醫(yī)囑正確執(zhí)行。

收集整理相關(guān)事件發(fā)生情況、轉(zhuǎn)歸等，尋求事件發(fā)生的原因，根據(jù)給藥安全不良事件發(fā)生原因提出整改措施并落實的做法符合PDCA循環(huán)管理理論。2012年我科上報護理不良事件10起，用藥方面安全事件降為4起，由上年度78%降為40%，歸因分析與落實管理對策起了較好的作用，降低了安全隱患，提高了病人用藥安全。

［1］薛素蘭，伍曉瑩．護士在臨床藥物治療中的作用 ［J］ 護理研究，2005，19(4b):718－719．

［2］陳立蕾，周立．組織事故模式對護理安全管理的啟示［J］．護理學雜志，2008，23(8):76278．