羅紹杰
河南臨潁縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 臨潁 462600
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染由外傷、腦膜炎、腦積水等引起,主要致病菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌,普遍有多重耐藥性[1]。萬古霉素為首選抗生素。靜滴萬古霉素和鞘內(nèi)注射效果較差。2010-03—2012-03,我科對(duì)以上兩種療法無效的5例患者,采用腦室內(nèi)注射萬古霉素的療法,取得較好效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組5例患者,男3例,女2例;年齡22~50歲。腦膜炎2例、高血壓腦出血1例、外傷引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2例。2例腦膜炎患者均未合并腦積水,在感染科常規(guī)抗生素治療無效。1例高血壓腦出血患者行鉆口引流術(shù),2例外傷并發(fā)腦積水患者行V-P分流術(shù),感染并未得到控制。故均轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行腦室內(nèi)注射萬古霉素治療感染?;颊呔唧w情況見表1。
表1 5例患者具體情況
1.2 治療方法 5例腦脊液性狀均較混濁或呈膿性,細(xì)菌涂片鏡檢均可見大量革蘭陽性球菌。其中第1例患者腦脊液培養(yǎng)和血培養(yǎng)均檢出金黃色葡萄球菌。第2、3、4例患者腦脊液培養(yǎng)分別培養(yǎng)出溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌,血培養(yǎng)陰性。第5例患者腦脊液培養(yǎng)陰性,血培養(yǎng)出表皮葡萄球菌。藥敏試驗(yàn)顯示所培養(yǎng)出的細(xì)菌均對(duì)萬古霉素敏感或高度敏感。均先采用靜滴的方法[2],給予萬古霉素4×0.5 g/d,治療1周,無效后換為鞘內(nèi)注射的方法[3],給予萬古霉素1×25 mg治療1周,效果也不甚明顯。改為腦室內(nèi)注射萬古霉素療法,方案為:對(duì)2例腦膜炎未進(jìn)行手術(shù)插管的患者進(jìn)行單側(cè)側(cè)腦室的前角鉆孔外引流插管。對(duì)3例已行插管手術(shù)的患者先移除原管,重新插管。每日上午向腦室內(nèi)以2 mL/min的速度注射萬古霉素(濃度為2 mg/mL,共10 mL),先注入5 mL間隔10 s后回抽10 mL,再次注入5 mL后間隔10 s后回抽10 mL,反復(fù)進(jìn)行5次回抽后全部注射進(jìn)入腦室。所有患者給藥后均進(jìn)行夾管,過6 h后再行開放(如果患者不能耐受,即酌情減少夾管時(shí)間)。腦室內(nèi)注射治療時(shí)每天均給予同上述第一種治療方案的靜滴,并每天在注射萬古霉素前由引流管抽取和在給藥夾管后通過腰穿分別抽取10 mL腦脊液送檢。所有患者的治療方案均是在向患者的法定監(jiān)護(hù)人做充分的說明后,取得同意并簽署知情同意書的前提下進(jìn)行的。
腦室內(nèi)給藥治療1 d后,所有患者體溫下降,其中2例腦膜炎患者體溫下降較為明顯。第1、2、5例患者的抽搐和嘔吐癥狀在給藥2 d后基本得到控制。所有有昏迷或意識(shí)模糊(淡漠)的患者在給藥3 d內(nèi)基本清醒。腦脊液鏡檢:第2、3、5例患者在給藥1 d后,第1、4例患者在2 d后,腦脊液明顯變清。第2、3、5例患者在治療7 d后、第1、4例患者治療9 d后腦脊液鏡檢正常?;颊吣X脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療3 d后停藥。停藥后繼續(xù)抽取腦脊液及血液進(jìn)行培養(yǎng),結(jié)果均為陰性。治療后1~3個(gè)月進(jìn)行隨訪,未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。
隨著多重耐藥菌不斷增多,應(yīng)用萬古霉素治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)療法[4]。若萬古霉素靜滴和鞘內(nèi)注射無效或療效較差時(shí),腦室內(nèi)注射萬古霉素可以使病灶區(qū)快速達(dá)到有效濃度。本組5例病例在行腦室內(nèi)注射萬古霉素治療后基本在1周內(nèi)治愈,說明這個(gè)方法的有效性,但需要注意:(1)需要根據(jù)萬古霉素的最低耐菌限值對(duì)不同患者的用量進(jìn)行調(diào)整:本組患者病情均較為嚴(yán)重,為了能夠確保治療原發(fā)病及感染,我們采用了20 mg/d的用藥劑量,這個(gè)值是根據(jù)《萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染實(shí)踐指南》[5]確定的,是一個(gè)相對(duì)較高的濃度。在此濃度下可能產(chǎn)生腎毒性,如果出現(xiàn)嚴(yán)重的腎毒性應(yīng)停藥及對(duì)癥治療后方可再行治療,并應(yīng)酌情減少用藥劑量及加大用藥間隔時(shí)間。(2)應(yīng)盡量避免不良反應(yīng):腦室內(nèi)注射萬古霉素的可能引起腦室穿刺、腰穿等手術(shù)副損傷、出血和二重感染。除藥物本身可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)外也可能會(huì)產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)改變等。這些不良反應(yīng)需要通過醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)、技巧以及嚴(yán)格無菌操作、改進(jìn)藥劑的濃度和配置等來避免。(3)治療的時(shí)機(jī):并不是所有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染都需要在一開始就使用萬古霉素腦室內(nèi)注射的方法。此法雖然療效最佳,但可對(duì)患者帶來其他痛苦。通過靜滴或鞘內(nèi)注射能達(dá)到滿意的療效時(shí),就不應(yīng)采用腦室內(nèi)注射。
[1]李春紅,沈黎,姜亦虹,等.1990-2002年神經(jīng)外科醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況分析[J].中國感染控制雜志,2005,4(1):41 -43.
[2]PfauSler B,Spiss H,Beer R,et al.Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains:a prospective randomized trial of intravenous compared with intraventricular vancomycin therapy[J].J Neurosurg,2003,98(5):1 040 -1 044.
[3]李志勇,漆松濤,方陸雄,等.不同給藥途徑萬古霉素在腦脊液和血液中藥物濃度及療效比較[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2007,33(10):601 -604.
[4]Levine DP.Vancomycin:understanding its past and preserving its future[J].South Med J,2008,101:284 -291.
[5]《中國全科醫(yī)學(xué)》編輯部.萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染實(shí)踐指南[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(22):2 040.