高學超 劉進德 閆小強

1)河南開封市第一人民醫(yī)院麻醉科 開封 475002 2)華北石油總醫(yī)院麻醉科 任丘 062500

心臟瓣膜病行外科手術時，體外循環(huán)、低溫、肌松和血管活性藥物等因素均可致麻醉變淺，影響手術質(zhì)量。研究報道［1］，術中知曉發(fā)生率高達23%。因此術中需維持適度的麻醉深度，并予麻醉深度監(jiān)測。腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)是臨床常用判斷患者術中鎮(zhèn)靜、麻醉深度的監(jiān)測指標，通常術中維持合適40～60的BIS值。臨床CPB轉機期間，持續(xù)靜脈泵入一定劑量丙泊酚來維持適當麻醉深度［2］。本研究通過在維持適當BIS值前提下，探討不同溫度CPB情況下所需要的丙泊酚合適劑量，以期為臨床中使用丙泊酚調(diào)控麻醉深度提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008－02—2011－12在我院行二尖瓣、主動脈瓣或雙瓣膜置換術成人患者60例。該研究得到首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會許可，患者或其家屬均簽訂知情同意書。排除條件:神經(jīng)、精神系統(tǒng)病史;糖尿病;心腦血管、肝腎、血液疾病;過度肥胖(體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg/m2);嗜酒史;術中發(fā)生過敏反應和需要使用腎上腺素患者。所有手術由同一組外科醫(yī)生完成，按照術中最低鼻咽溫分為淺低溫組和中低溫組2組，各30例。2組患者的一般臨床資料、術前情況等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 患者一般臨床資料

1.2 麻醉方法 患者入室后局麻下行外周靜脈、橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺，必要時放置漂浮導管。麻醉誘導采取咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼5 g/kg，維庫溴銨 0.15 mg/kg 和丙泊酚 0.5 ～1.0 mg/kg。進行氣管插管，呼吸機輔助通氣。持續(xù)泵入維庫溴銨(0.1 mg/kg/h)維持肌松、芬太尼(4(g/kg/h)維持鎮(zhèn)痛。丙泊酚持續(xù)泵注10 mg/kg/h，鋸開胸骨后據(jù)BIS值調(diào)整泵入速度。泵入丙泊酚速度以控制BIS值50為目標，患者回心臟外科監(jiān)護室。術中BIS值上下浮動10均可以接受，當BIS值出現(xiàn)＜40或＞60時，調(diào)整丙泊酚的劑量。術中BIS值＜30時，停止丙泊酚泵入，當BIS值達40時，再次開始泵入丙泊酚。

術中使用多功能生命體征監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、脈搏氧飽和度和心電圖。采用Aspect XP數(shù)量化腦電圖監(jiān)測儀(美國Spacelab公司生產(chǎn))連續(xù)監(jiān)測BIS值。采用Aspect XP電極，患者額部皮膚經(jīng)細砂紙摩擦、酒精脫脂，維持皮膚阻抗＜5 k＜濾波范圍0.5～50 Hz，采用超級終端每5 s自動記錄BIS值。

術間如患者出現(xiàn)出汗、眼淚和活動時，示麻醉深度不夠，并做記錄。由專人對患者在術后拔除氣管插管、轉出心臟外科監(jiān)護室和術后1周進行訪視，采用調(diào)查問卷形式詢問患者術中是否知曉。

1.3 CPB管理 CPB環(huán)路由滾壓泵(德國StockertⅢ型人工心肺機)、進口或國產(chǎn)成人膜式氧合器、進口或國產(chǎn)動脈濾器、國產(chǎn)成人CPB套包1/2英寸管道貯血濾器組成。CPB環(huán)路使用乳酸林格氏液500 mL，羥乙基淀粉氯化鈉注射液1 000 mL，甘露醇0.5 mg/kg預充，預充液中加入100 U/kg肝素和白蛋白10.0g。CPB期間患者最低鼻咽溫控制在28～32℃，平均動脈壓維持在50 ～80 mmHg，灌注流量為2.0 ～2.4L/(min·m2)。術中心肌保護采用含血停搏液灌注法，灌注劑量首次為20 mL/kg，后每隔20～25 min/次，其劑量為首次灌注劑量50%。轉機期間血氣、酸堿平衡管理采用(穩(wěn)態(tài)。停機后CPB余血全部回輸患者體內(nèi)。術后送患者至監(jiān)護室，繼續(xù)使用丙泊酚至病情平穩(wěn)，拔除氣管插管前停用丙泊酚。分別于轉機前、阻斷升主動脈前、阻斷升主動脈期間、開放升主動脈和停機，5個時間點記錄患者的血流動力學參數(shù)、BIS值、丙泊酚泵入劑量和平均鼻咽溫。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析(SPSS Inc.IL，Chicago)。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;相同觀察指標不同時間點2組的比較用單因素方差分析(ANOVA);率的比較采用四格表卡方檢驗;非正態(tài)分布資料用秩和檢驗，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組患者均康復出院。中低溫組患者手術時間和主動脈阻斷時間均較淺低溫組稍長，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者手術和術后恢復情況詳見表2。

表2 2組患者的手術及術后恢復情況

淺低溫組患者于轉機前、停機后丙泊酚劑量分別為(4.6±1.3)mg/kg·hr和(4.3 ±1.6)mg/kg·hr，中低溫組分別為(4.3±1.3)mg/kg·hr和(4.0 ±1.5)nmg/kg·hr，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與CPB轉機前相比較，轉機開始后2組患者丙泊酚劑量均減少(淺低溫組為2.4±1.2 mg/kg·hr，中低溫組為1.2±0.5 mg/kg·hr)，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，2 組組間比較，CPB轉機開始后中低溫組患者所需要的丙泊酚劑量更低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);與開放升主動脈比較，2組患者阻斷升主動脈前和阻斷升主動脈期間所需丙泊酚劑量均較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，如圖1示。

圖1 2組不同時間點丙泊酚劑量比較。與轉機前相比較，轉機后淺低溫組丙泊酚劑量均減少，差異具有統(tǒng)計學意義(＊＊P＜0.01，*P＜0.05);與淺低溫組相比較，中低溫組的丙泊酚劑量較低(★P＜0.01);與轉機前相比較，中低溫組丙泊酚劑量明顯減少(﹟﹟P ＜0.01，﹟ P ＜0.05)

中低溫組2例患者CPB期間停止泵入丙泊酚，仍可出現(xiàn)BIS值＜40，試驗觀察對象均未發(fā)生術中知曉或觀察到出汗、流淚和活動等麻醉變淺現(xiàn)象。

3 討論

丙泊酚為全身麻醉誘導和維持的靜脈麻醉藥物，具有起效快、作用時間短、體內(nèi)無蓄積、蘇醒完全迅速等特點，廣泛用于心臟外科手術中。CPB使心內(nèi)直視手術成為可能，但期間由于預充液的稀釋作用、藥物與CPB異物結合、溫度變化、肝腎血流灌注方式改變和血流量的降低，藥物和血漿蛋白的結合率發(fā)生改變等因素對麻醉藥物產(chǎn)生一定影響。了解藥物代謝動力學改變，有助指導CPB期間合理用藥。CPB期間所需丙泊酚合適劑量仍存在爭議。研究報道［3］常溫CPB下泵入丙泊酚劑量為4.0、5.0和6.0 mg/kg/hr時，測定血漿丙泊酚濃度減少幅度分別為41%、35%和30%。亦有報道［4］低溫CPB期間，丙泊酚劑量為2.0～2.2 g/mL時，也可出現(xiàn)極低BIS值現(xiàn)象。文獻［5］報告CPB下手術患者需要丙泊酚量跟非CPB下用量基本相同。本研究發(fā)現(xiàn)與CPB轉機前后相比較，CPB期間需減少丙泊酚用量，中低溫和淺低溫組丙泊酚劑量減少幅度分別為71%和40%。CPB期間游離的丙泊酚濃度增加，低溫致丙泊酚代謝率降低是CPB期間丙泊酚用量減少直接原因。有報道［6］CPB期間游離丙泊酚濃度為轉機前的1.5～3倍。原因與CPB期間肝素化后，游離脂肪酸濃度升高致游離丙泊酚濃度升高，需外源性輸入丙泊酚可能有關。CPB期間隨著溫度的降低，BIS值也相應減?。?］。

此外，丙泊酚進入人體后約30%被肺臟首過消除，CPB期間肺循環(huán)被阻斷，丙泊酚首過效應被排除［8］。故CPB期間需維持相同濃度的丙泊酚藥物濃度時，所需外源性輸入丙泊酚劑量較低。丙泊酚進入人體后約88%被肝臟結合。CPB期間各器官血流量減少、肝內(nèi)血流直接通路開放增加，均致肝臟相對缺血，其對丙泊酚代謝率下降。另外溫度降低時肝內(nèi)微粒體酶活性降低，減弱丙泊酚降解功能。CPB期間開放升主動脈后，患者溫度逐漸恢復正常水平、肺循環(huán)恢復等因素均增加丙泊酚代謝率。因此復溫階段丙泊酚量明顯增加。

總之，心臟瓣膜置換術患者為維持合適麻醉深度，CPB期間丙泊酚劑量應適當減少。且中低溫CPB下瓣膜置換術患者減少幅度較淺低溫組大。

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