何小科 邱振雄 劉維藩

廣東醫(yī)學(xué)院附屬西鄉(xiāng)人民醫(yī)院普通外科 深圳 518102

下肢深靜脈血栓形成(deep－vein thrombosis in the lower extremities，DVT)是腹腔鏡術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果血栓脫落可引起肺栓塞甚至死亡。2008－01—2010－01，我們對182例行腹腔鏡膽手術(shù)患者采用術(shù)前0.5 h單次皮下注射5 000 μg低分子肝素鈣預(yù)防術(shù)后發(fā)生DVT，并與術(shù)前不用低分子肝素鈣的200例患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組382例患者術(shù)前凝血四項(xiàng)及血小板計(jì)數(shù)均正常。使用前瞻性隨機(jī)對照方法分成2組。研究組(A組)182例，對照組(B組)200例。基本情況對照見表1(P＞0.05)。

表1 2組基本情況對照

1.2 方法 A組術(shù)前0.5 h上臂單次皮下注射5 000 μg低分子肝素鈣，B組不注射低分子肝素鈣。術(shù)中2組患者雙下肢使用彈力繃帶預(yù)防DVT。2組常規(guī)氣管插管+靜脈全身麻醉，取頭高腳低15°體位，建立壓力 14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)氣腹，三孔法置入Trocar，常規(guī)完成手術(shù)。分別統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后當(dāng)天血小板(PLT)計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)、住院時(shí)間、低分子肝素鈣相關(guān)并發(fā)癥等。

術(shù)后每天觀察患者有無出現(xiàn)DVT的癥狀及體征:如腓腸肌疼痛、下肢腫脹、疼痛，下肢皮膚溫度降低、肢端皮膚顏色變深及足背動脈搏動減弱等。如發(fā)生上述變化立即行此項(xiàng)檢查盡快確診，無癥狀、體征者術(shù)后第3、7天常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲，計(jì)算2組DVT發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，采用t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)。組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo) 2組在術(shù)中出血量、PLT計(jì)數(shù)及凝血四項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2、表3。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后PLT比較

表3 2組術(shù)前、術(shù)后凝血四項(xiàng)變化比較

2.2 下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率 經(jīng)下肢血管彩色多普勒超聲確診，A組出現(xiàn)腓靜脈血栓1例(0.5%)，B組出現(xiàn)下肢靜脈血栓12例(6.0%)，包括脛腓靜脈7例，腘靜脈2例，大隱靜脈1例，股靜脈1例，髂外靜脈1例，均未發(fā)現(xiàn)肺栓塞癥狀及體征。1例轉(zhuǎn)院行靜脈取栓，其他均采取制動，彈力繃帶包扎，抬高患肢，使用低分子肝素、低分子右旋糖酐后治愈。見表4。

表4 2組DVT比較

2.3 住院時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥 A組平均住院時(shí)間(6.8±1.5)d，B 組平均住院時(shí)間(6.6 ±2.4)d，P ＞0.03(t=0.99)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組出現(xiàn)肝素相關(guān)的并發(fā)癥13例(7.1%):3例(1.7%)皮疹，5 例(2.7%)蕁麻疹，5 例(2.7%)注射部位腫脹、疼痛，給予抗過敏治療、患處熱敷等對癥治療后均好轉(zhuǎn)。未發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降，腹腔出血，皮膚瘀斑或大小便出血等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生DVT的易感因素 腹腔鏡因手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)而在普通外科得到廣泛應(yīng)用，但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生DVT，甚至肺栓塞的病例屢有報(bào)道。國外一項(xiàng)隨機(jī)雙盲的多中心前瞻性研究［1］顯示，腹腔鏡下脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率約55%。我們認(rèn)為術(shù)后存在易感因素:(1)腹腔鏡手術(shù)中要建立氣腹，使腹部壓力大于下肢靜脈回流的壓力，導(dǎo)致靜脈回流受阻、淤滯;(2)相對于婦科腹腔鏡手術(shù)采用的頭低腳高體位，由于手術(shù)一般采用頭高腳底的位置，不利于靜脈回流，增加了發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。楊林等［2］發(fā)現(xiàn)，不同體位的腹腔鏡手術(shù)，DVT發(fā)生率不相同，其中以頭高腳底位使靜脈血流淤滯明顯加重;(3)手術(shù)本身激活了凝血系統(tǒng)，也輕度激活了纖溶系統(tǒng)，破壞了凝血機(jī)制平衡，導(dǎo)致了靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷、凝血機(jī)制異常等改變。據(jù)報(bào)道，腹部外科手術(shù)后未采用任何預(yù)防措施者，DVT發(fā)生率為15%，且病死率極高;而積極預(yù)防措施可明顯降低DVT發(fā)生率［3］;(4)有研究表明，麻醉也是一因素。全身靜脈吸入麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉，麻醉時(shí)間＞30 min的腹部手術(shù)是下肢深靜脈栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。

3.2 單次使用低分子肝素鈣預(yù)防DVT的原理 低分子肝素是一種分子量＜6 000的肝素，它由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，是一種新型的抗凝血酶Ⅲ(AT III)依賴性抗血栓形成藥，其藥理作用與普通肝素鈉基本相似，能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和和對血小板功能亦無明顯影響，對血栓溶解有間接協(xié)同作用。因此對體內(nèi)、外血栓，動、靜脈血栓的形成有預(yù)防和治療的作用，臨床上多用于預(yù)防和治療深靜脈血栓形成，也可用于血液透析時(shí)預(yù)防血凝塊形成。

我們在本研究中選擇低分子肝素鈣，主要考慮其優(yōu)點(diǎn):(1)抗血栓效果好，生物活性強(qiáng)，抗因子Xa活性與抗因子IIa活性之比值是普通肝素的2.5～5.0倍;(2)皮下注射的生物利用度98%，而肝素只有30%;(3)個(gè)體差異小，可以按體質(zhì)量給藥;(4)半衰期較長，在體內(nèi)作用時(shí)間長，通常1 d給藥1次就足夠;(5)并發(fā)癥較少，對血小板無明顯影響，特別是出血并發(fā)癥較少。本研究中A組血小板變化與B組相比無差異，在A組患者中僅出現(xiàn)1例(0.5%)皮膚注射點(diǎn)出血。王海波等［5］觀察了203例低分子肝素鈣預(yù)防肥胖患者婦科腹腔鏡術(shù)后DVT發(fā)生的作用和臨床效果，與未應(yīng)用低分子肝素鈣者相比，DVT發(fā)生率明顯下降，且無出血、過敏等藥物并發(fā)癥的發(fā)生。黃云旗等［6］使用低分子肝素治療急性腦梗死患者32例，治療前后檢測血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、腎功能及大小便潛血未見異常改變。這與我們的研究結(jié)果一致。

3.3 低分子肝素鈣的預(yù)防作用及安全性 Schaepkens Van Riempst等［7］認(rèn)為，低分子肝素對于預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后DVT具有重要作用。以往低分子肝素鈣預(yù)防一般用法是1次/d，連續(xù)使用7 d。但是我們認(rèn)為，術(shù)后發(fā)生 DVT的危險(xiǎn)因素:氣腹、手術(shù)、麻醉、頭高腳低體位均在術(shù)中存在，理論上說采用術(shù)前單次皮下注射的方法應(yīng)該可有效預(yù)防。從本研究結(jié)果來看，A組DVT的發(fā)生率是0.5%，B組的發(fā)生率是6.0%，二者存在明顯差異，支持了術(shù)前單次使用低分子肝素鈣預(yù)防DVT有效的論點(diǎn)。

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，2組患者在術(shù)前、術(shù)后PLT計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)及術(shù)中出血、住院時(shí)間等均無差異，提示單次使用低分子肝素鈣比較安全，今后在臨床應(yīng)用中亦無需監(jiān)測PLT計(jì)數(shù)及凝血四項(xiàng)變化。但也有報(bào)道，罕有血小板降低發(fā)生在術(shù)后1月內(nèi)，因此筆者認(rèn)為術(shù)后1月內(nèi)定期復(fù)查血小板仍有必要。在A組182例患者并發(fā)癥中，均為皮膚過敏反應(yīng)(7.1%)，中未發(fā)現(xiàn)過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng);術(shù)后無明顯的出血傾向或并發(fā)癥，考慮到這與低分子肝素鈣的藥理作用有關(guān)，它的抗血栓活性強(qiáng)于抗凝血活性，所以引起出血的可能性較小。與之前卿伯華等［5，8－9］的幾乎無出血并發(fā)癥的報(bào)道相符。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前單次使用低分子肝素鈣是預(yù)防DVT的有效措施，且僅需皮下注射一次，安全、簡便易行，對凝血系統(tǒng)影響較少，出血等并發(fā)癥發(fā)生較少，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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