楊 劍，呂海龍，張示杰

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，新疆 石河子 832002)

梗阻性黃疸是指排泄膽汁的膽道系統(tǒng)因機械性阻塞致使膽汁無法順利排泄到腸道所引起的黃疸，是一種臨床較常見的病理狀態(tài)。梗阻性黃疸可以導致機體各系統(tǒng)器官的損害以及相應的病理生理改變，其中最主要的是肝臟損傷，同時其也是導致肝硬化、感染及內(nèi)毒素血癥、門脈高壓、出血傾向等并發(fā)癥的重要誘因［1］。作者應用注射用腺苷蛋氨酸(思美泰)聯(lián)合舒肝寧治療肝功能損害，并將治療后肝功能指標變化情況及臨床療效與單用舒肝寧者進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院2009年11月至2010年11月收治的40例梗阻性黃疸術(shù)后患者中，隨機選擇30例作為聯(lián)合治療組，余10例作為對照組。聯(lián)合治療組:男性11例，女性9例;年齡42～74歲，平均年齡53歲;其中肝癌經(jīng)肝動脈灌注化療栓塞術(shù)(TACE)6例，原發(fā)性肝癌3例，肝包蟲病3例，胰腺癌3例，膽囊癌3例，膽管癌5例，壺腹部癌1例，膽道狹窄1例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石5例;良性梗阻性黃疸9例，惡性梗阻性黃疸21例。對照組:良性梗阻性黃疸3例，惡性梗阻性黃疸7例。2組患者中良惡性梗阻性黃疸比例相同，均為1∶2.3，有可比性。2組患者均進行手術(shù)或減黃治療，經(jīng)影像學檢查或者術(shù)后病理檢查明確診斷。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要包括皮膚瘙癢、黃疸、惡心、嘔吐、乏力、納差、腹脹、肝區(qū)不適等情況，分別于治療前和治療后各觀察記錄1次。并隨時注意毒副反應。

1.3 方法 2組患者術(shù)后進行常規(guī)治療。聯(lián)合治療組:術(shù)后第1天開始，舒肝寧注射液10 mL+質(zhì)量分數(shù)5%葡萄糖溶液250 mL，靜滴，每天1次，同時加用思美泰1000 mg+質(zhì)量分數(shù)5%葡萄糖溶液250 mL，靜滴，每天1次，7 d為1療程;對照組:舒肝寧注射液10 mL+質(zhì)量分數(shù)5%葡萄糖溶液250 mL，靜滴，每天1次。治療前后抽血檢測肝腎功能、血常規(guī)、凝血酶原時間等。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 14.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用ˉx±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后指標變化 治療前2組各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。2組各項指標治療后均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P均 ＜0.05)。治療后2組TBIL比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而2組其他各項指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P 均 ＜0.05)。見表1。

2.2 療效 聯(lián)合治療組顯效20例，好轉(zhuǎn)7例，無效3例，總有效率90.0%;對照組顯效5例，好轉(zhuǎn)3例，無效2例，總有效率80.0%。聯(lián)合治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 毒副反應 聯(lián)合治療組有1例靜滴后10 min出現(xiàn)全身不適反應，頭暈，未見皮疹，應用時減慢滴速后未再出現(xiàn)類似反應;對照組未見毒副反應。2組毒副反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

梗阻性黃疸引起肝臟損傷的因素是多方面的，活性氧自由基所致的損傷具有廣泛性與非特異性，主要通過與細胞生物膜脂質(zhì)過氧化而在組織損傷病理過程中起重要作用。損傷過程中釋放的大量腫瘤壞死因子(TNF)-α是內(nèi)毒素發(fā)揮其毒素性效應最為重要的介質(zhì)，TNF-α能啟動細胞因子而發(fā)生連鎖釋放反應，可引起嚴重的組織損傷，參與敗血癥、休克、器官衰竭及惡病質(zhì)等病理過程［2］。為了減少梗阻性黃疸患者術(shù)后并發(fā)癥，盡快恢復肝功能，消退黃疸，恢復免疫功能。作者應用思美泰治療梗阻性黃疸術(shù)后患者。

表1 治療前后肝功能指標的變化

思美泰作為一種輔酶，參與甲基的轉(zhuǎn)運，存在于所有的真核細胞中，屬于蛋氨酸的活性形式，是人體內(nèi)一種重要的生理活性物質(zhì)，參與了40多種生化反應。在生物學上，S－腺苷－L－蛋氨酸(SAM)是重要的甲基供體，具有轉(zhuǎn)甲基、轉(zhuǎn)氨丙基和轉(zhuǎn)硫等多種生理作用。SAM是半胱氨酸和谷胱甘肽(GSH)等含硫化合物的活性前體。GSH是生物體內(nèi)重要的抗氧化及解毒物質(zhì)。在慢性肝病患者中，GSH水平會下降，其部分原因就是SAM合成減少。因此補充外源性腺苷蛋氨酸將有助于肝細胞恢復功能［3］。在使用思美泰之后ALT、AST明顯下降，說明肝細胞恢復較快，明顯優(yōu)于對照組。因ALT、AST均屬于非特異性肝細胞功能酶，正常情況下血清內(nèi)含量很低，當肝細胞損傷時，肝細胞膜通透性增加、活性增加，是較敏感的肝功能檢測指標。通過思美泰轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)硫基作用，TBIL、DBIL也均有所下降，表明肝細胞內(nèi)淤積的膽汁已被清除。舒肝寧的主要成分是茵陳提取物、梔子提取物、黃芩苷、板藍根提取物、靈芝提取物。舒肝寧注射液具有保肝利膽、降酶退黃、抗內(nèi)毒素、清除氧自由基、改善缺血、調(diào)節(jié)免疫等作用。本組患者在梗阻性黃疸治療術(shù)后，黃疸相關(guān)指標下降明顯，與手術(shù)后解除膽道梗阻，膽汁引流通暢有關(guān)，但我們在基礎護肝的治療上，聯(lián)合思美泰與舒肝寧治療梗阻性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積癥較單用舒肝寧效果更好，能迅速減少黃疸對肝細胞的損害作用，恢復肝臟功能，且兩者聯(lián)合使用，能增強退黃效果，改善癥狀，提高療效。另外，思美泰在改善肝功能和提高療效方面好于舒肝寧組，可能與思美泰能夠合成谷胱甘肽發(fā)揮抗氧化作用，從而緩解梗阻性黃疸肝損傷的癥狀有關(guān)［4］。本研究結(jié)果表明:思美泰聯(lián)合舒肝寧治療梗阻性黃疸術(shù)后導致的肝功能損害，能顯著改善癥狀，降低血清膽紅素以及改善肝功能，且使用安全，未見嚴重反應，總體療效優(yōu)于單用舒肝寧。

［1］Kücükay F，Okten RS，Yurdakul M，et al.Percutaneous management of malignant biliary disease:factors influencing the ability to overcome the stricture［J］.Diagn Interv Radiol，2011，17(2):169－173.

［2］van Delden OM，Laméris JS.Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction［J］.Eur Radiol，2008，18(3):448－456.

［3］Boelsterli UA，Rakhit G，Balazs T.Modulation by S-adenosyl-L-methionine of hepatic Na+，K+-ATPase，membrane fluidity，and bile flow in rats with ethinyl estradiol-induced cholestasis［J］.Hepatology，1983，3(1):12 －17.

［4］楊玲燕，丁厚中.腺苷蛋氨酸治療梗阻性黃疸術(shù)后體會［J］.交通醫(yī)學，2003，17(6):690 － 691.