鄒紅梅，徐文堅

(1.青島大學醫(yī)學院，山東 青島 266071;2.青島市第三人民醫(yī)院，山東 青島 266041;3.青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003)

骨巨細胞瘤是最常見的原發(fā)骨腫瘤之一，在我國約占原發(fā)腫瘤的15%，病因不明，有潛在惡性。骨巨細胞瘤依據(jù)X線片特征大體可作出診斷，CT比X線具有更高的密度分辨率，且無前后重疊，顯示腫瘤所引起的骨和周圍軟組織改變更具優(yōu)勢，可以顯示X線平片難以發(fā)現(xiàn)的更多征象，而MRI比X線和CT具有更高的軟組織分辨率和任意平面掃描的以及成像原理的不同特點，能更好顯示病變軟組織腫塊范圍及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特性，有利于臨床術(shù)前評估及診斷術(shù)后復發(fā)。作者通過對19例經(jīng)手術(shù)病理證實的骨巨細胞瘤X線、CT及MRI圖像的征象回顧性分析及比較，以期提高影像學檢查對骨巨細胞瘤的認識及診斷、鑒別診斷的能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院2008年1月至2011年5月經(jīng)手術(shù)病理證實的骨巨細胞瘤患者19例，回顧性分析其X線、CT及MRI表現(xiàn)，其中男性6例，女性13例，男女比例1∶2;年齡16～59歲，平均年齡29歲。病史1周～2 a，平均4個月。腫瘤發(fā)生部位:股骨4例，脛骨4例，胸椎2例，骶骨2例，橈骨2例，拇指2例，胸骨1例，頸椎1例，坐骨1例;長骨占 52.6%。主要臨床癥狀:局部疼痛 14例(73.7%)，局部包塊3 例(15.8%);麻木1 例(5.3%)，外傷1例(5.3%)。15例均行X線平片、CT平掃，其中7例行MRI掃描。全部病例均經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢病理證實。

1.2 病理結(jié)果 根據(jù)Jaffe分級:Ⅰ級1例，Ⅰ～Ⅱ級2例;Ⅱ級9例，Ⅱ～Ⅲ級5例;Ⅲ級2例，占全部病例的 10.5%。

1.3 檢查方法 影像學檢查:1)X線平片檢查，所有患者均攝常規(guī)正側(cè)位片;2)CT檢查使用CT機(美國GE公司產(chǎn)品)。采用仰臥位或俯臥掃描，層厚、層距為2.5～5.0 mm，F(xiàn)OV 12～42 cm，必要時進行1.25 ～2.50 mm的薄層重建和二維或三維重建，使用骨窗和軟組織窗進行觀察CT掃描。15例患者均行橫斷面CT平掃，所有患者均行冠狀面、矢狀平面重組，包括骨窗和軟組織窗重組;3)使用美國GE公司1.5T超導型掃描儀，四肢掃描用體線圈，平臥解剖位;胸、腰椎掃描用腰椎線圈，自旋回波序列，矢狀位T1WI，快速自旋回波序列矢狀位、冠狀位、軸位 T2WI，短時反轉(zhuǎn)恢復(short time inversion recovery，STIR)序列檢查，其中 4例行彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列檢查，層厚5 mm。

2 結(jié)果

2.1 X線平片表現(xiàn) 15例行X線檢查骨巨細胞瘤患者:1)14例患者呈松質(zhì)骨溶骨性骨質(zhì)破壞(圖1)，邊界清楚，骨壁侵蝕不規(guī)則變薄，占93.3%;6例患者明顯骨皮質(zhì)部分中斷，2例骨皮質(zhì)完整;2)偏心性生長8例，尤以長骨為主，占53.3%，且這8例均骨端生長;3)輕、中度膨脹擴張8例，明顯擴張5例，無膨脹擴張6例，膨脹生長占86.7%;4)殘存骨嵴征象10例，占66.7%，骨嵴大都較纖細;5)部分硬化邊改變8例，占53.3%;6)3例為多房性破壞，呈肥皂泡樣改變，占20.0%;7)3例顯示骨質(zhì)外軟組織腫塊，占20.0%。

2.2 CT表現(xiàn) 本組15例骨巨細胞瘤患者行CT平掃:1)15例均呈溶骨性膨脹性骨質(zhì)破壞(圖2)，15例骨壁部分或全部變薄，且15例均見程度不同骨皮質(zhì)中斷不連(圖1)，6例呈篩孔狀破壞;2)11例偏心性生長，占73.3%。12例骨質(zhì)破壞區(qū)域有不同程度硬化邊(圖1)，占80.0%;3)12例病灶內(nèi)見不同量棘狀，尖角狀或不規(guī)則的骨嵴(圖1)，占80.0%，CT三維重組容積再現(xiàn)成像中骨質(zhì)破壞對不規(guī)則骨顯示較好，尤其是復雜部位，例如脊椎和骨盆等;4)12例破壞區(qū)見硬化邊，占80.0%;5)10例骨質(zhì)外出現(xiàn)不同程度軟組織密度影(圖2)，占66.7%，其中9例軟組織影形態(tài)規(guī)整，呈類圓形，內(nèi)密度均勻，參考CT值25～70 Hu，6例直徑大于3 cm，1例軟組織腫塊菜花樣改變，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)密度不均勻;6)2例見周圍關(guān)節(jié)積液。

2.3 MRI表現(xiàn) 1)MRI信號:7例行MRI檢查患者T1WI均中等信號為主夾雜低和(或)高信號(圖2);T2WI及STIR以略高信號為主內(nèi)夾雜多發(fā)線條狀低信號(圖2)，3例內(nèi)見彌漫分布點結(jié)節(jié)狀高信號影;4例行DWI序列掃描病變均呈高信號(圖2);2)7例病變見程度不同骨皮質(zhì)中斷不連，2例破壞達關(guān)節(jié)面;3)5例呈偏心性生長;4)6例病變邊緣有環(huán)形或不全環(huán)形的低信號帶(圖1);5)5例病變邊緣有不同程度水腫(圖1);6)6例見軟組織腫塊影。

3 討論

3.1 骨巨細胞瘤又稱為破骨細胞瘤、髓樣瘤、出血性骨髓炎 本病較常見，在良性骨腫瘤中居第2位，好發(fā)年齡為20～40歲，峰值年齡30歲。文獻報道本病除中耳小骨外，全身骨骼均可發(fā)生，50% ～65%發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍［1］。臨床表現(xiàn)無特征性，多數(shù)發(fā)病緩慢，輕者局部間歇隱痛及腫脹，進展者局部腫痛變形。骨巨細胞瘤多為單發(fā)，偶可多發(fā)。骨巨細胞瘤的瘤組織循環(huán)豐富，瘤體質(zhì)軟而脆性大，腫瘤由破骨細胞型巨細胞和間質(zhì)細胞組成，可出血、壞死、囊變和纖維化，目前比較一致地認為病理上根據(jù)單核巨細胞數(shù)量和基質(zhì)細胞異形性程度分級，可分為3級(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)，這種分級常與骨巨細胞瘤的生物學行為不一致，1/3的骨巨細胞瘤經(jīng)刮除植骨術(shù)后復發(fā)，5% ～10%發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，分級意義不大［2－3］。本組女性患者明顯高于男性，男女比例1∶2，可能與樣本較小有關(guān)。

圖1 同一患者右股骨骨巨細胞瘤Ⅱ級

3.2 X線與CT影像檢查方法比較

3.2.1 硬化邊 15例患者中，硬化邊顯示率X線是53.3%，CT 80.0%，以往診斷骨巨細胞瘤顯示邊緣常比較清楚，缺少硬化邊被認為是其特征性征象之一，越來越多的文獻報道相當部分病例存在完整或不完整的硬化邊［4］，本組出現(xiàn)率為 X 線 53.3%、CT 80.0%，作者認為與普通X線片空間分辨率的提高及CT片檢查的普及和CT檢查本身的高密度分辨率有關(guān)，還有待進一步研究。

3.2.2 骨皮質(zhì)中斷 15例患者中骨皮質(zhì)中斷X線顯示6例、CT 15例，CT能夠發(fā)現(xiàn)X線檢查不能發(fā)現(xiàn)的隱匿骨皮質(zhì)中斷不連，還可細節(jié)的顯示骨皮質(zhì)破壞的形態(tài)，觀察到篩孔樣還是蟲蝕狀等細節(jié)改變，文獻［5］報道明顯的骨殼破壞不完整有惡性傾向，發(fā)現(xiàn)病灶邊緣蟲蝕樣、篩孔樣骨質(zhì)破壞可以認定為Ⅱ級以上的骨巨細胞瘤。也有文獻［6］報道CT上篩孔樣骨皮質(zhì)中斷不能等同于X線上的皮質(zhì)中斷，不能作為骨巨細胞瘤侵襲性的一種表現(xiàn)，而明顯的骨皮質(zhì)中斷和軟組織腫塊形成才能作為骨巨細胞瘤侵襲性的CT表現(xiàn)，并作為腫瘤的分期依據(jù)。本組6例篩孔樣骨質(zhì)破壞病理均為Ⅱ級和Ⅱ級以上。

圖2 同一患者左坐骨骨巨細胞瘤Ⅲ級

3.2.3 骨性分隔 本組3例X線平片有不同程度的病灶內(nèi)分隔，呈典型的肥皂泡征，此3例所示病灶內(nèi)明顯分隔在CT片表現(xiàn)為不同形態(tài)及數(shù)量的骨嵴。有文獻［6－7］報道多個骨嵴與病灶邊緣不同程度膨脹的骨殼(尤其是花邊樣骨殼)是因為X線平片前后左右相疊加造成病灶內(nèi)分隔的假象，本組3例與上述文獻相符。

3.2.4 軟組織腫塊 15例患者軟組織腫塊的顯示率X線是20.0%，CT 66.7%，X線觀察到的主要是較大的骨外軟組織腫塊，CT不僅發(fā)現(xiàn)率明顯高于X線，由于對軟組織分辨力好，可以顯示軟組織的范圍、邊緣、形態(tài)及密度等細微結(jié)構(gòu)。本組10例軟組織腫塊9例呈類圓形改變，1例類菜花狀。

3.2.5 偏心性生長 15例患者偏心性生長顯示率X線是 53.3%，CT 73.3%，CT略優(yōu)于 X線。與文獻［2－3］中偏心性生長是骨巨細胞瘤的一個常見征象相符。也有文獻［6］報道，偏心性生長是腫瘤體積從小到大、逐漸由偏于寄生骨的一側(cè)向整個骨骼侵襲的過程，所有病例最后都可為居中生長，因此不應(yīng)在骨巨細胞瘤的診斷和鑒別診斷中過分強調(diào)偏心性生長這一征象。

3.2.6 其他 CT觀察鄰近關(guān)節(jié)積液及周圍組織侵犯明顯優(yōu)于X線。

3.3 MRI診斷價值 由于MRI對骨化、鈣化、骨嵴、和骨膜反應(yīng)的顯示較差，MRI對骨巨細胞瘤的診斷有一定局限性，但MRI可行不同加權(quán)和多種方位掃描，有利于病變的觀察，顯示腫瘤組織與周圍組織的關(guān)系，能顯示腫瘤對關(guān)節(jié)軟骨的破壞、關(guān)節(jié)腔以及骨髓腔的受累情況，利于早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移及惡變，MRI還能夠顯示瘤體內(nèi)出血、壞死和周圍組織結(jié)構(gòu)特性［8－9］。目前大多數(shù)文獻［10－13］報道，骨巨細胞瘤 MRI表現(xiàn)以實性成分為主者T1WI多表現(xiàn)為低信號，T2WI呈低至略高信號，部分病例因出血、壞死、囊變和纖維化等繼發(fā)性改變，腫瘤信號多種多樣，T1WI多表現(xiàn)為不均勻的低信號或等信號，T2WI常為低信號、等信號、高混雜信號。本組7例行MRI檢查患者T1WI均呈中等信號為主夾雜低和(或)高信號;T2WI及STIR以略高信號為主內(nèi)夾雜多發(fā)線條狀低信號，3例內(nèi)見彌漫分布點結(jié)節(jié)狀高信號影。本組7例骨巨細胞瘤的T2WI及STIR均顯示略高信號為主內(nèi)夾雜多發(fā)線條狀低信號，骨巨細胞瘤典型組織學表現(xiàn)為彌漫增生的單核基質(zhì)細胞背景上出現(xiàn)大量多核巨細胞，腫瘤組織的實質(zhì)部分主要由腫瘤細胞、纖維組織組成，因此其T1WI和T2WI信號以中等信號為主［11－13］，關(guān)于其中的低信號影，作者認為與腫瘤組織中的纖維分隔成分及含鐵血色素沉著有關(guān)，還待進一步證實。3例骨巨細胞瘤的高信號則代表腫瘤組織中的出血或部分囊變壞死。另外本組6例病變邊緣有環(huán)形或不全環(huán)形的低信號帶，5例病變邊緣有不同程度水腫。這與文獻報道骨巨細胞瘤呈膨脹性生長方式，早、中期多有一層纖維包膜而與周圍組織結(jié)構(gòu)分界較清，因此腫瘤的邊緣多清楚，常有一環(huán)形的低信號帶相符。骨巨細胞瘤組織無包膜，質(zhì)軟易碎［14］，而本組4例骨巨細胞瘤患者行DWI序列掃描均呈高信號，這種征象與骨巨細胞瘤的組織何種特性有關(guān)，目前國內(nèi)外這方面的報道較少，還需要進一步研究證實。

3.4 骨巨細胞瘤檢查方法的評價 骨巨細胞瘤無論長骨還是不規(guī)則骨，主要影像表現(xiàn)為溶骨性破壞，偏心性膨脹性生長，骨皮質(zhì)變薄，骨殼不完整，硬化邊以及殘留的骨嵴。多數(shù)骨巨細胞瘤患者依據(jù)發(fā)病年齡、部位，臨床癥狀及典型影像征象可做出準確的判斷，少數(shù)不典型病例還需和動脈瘤樣骨囊腫、軟骨母細胞瘤、纖維肉瘤、骨囊腫等病變進行鑒別診斷?？傊?，X線平片能夠提供病變部位整體信息，大多數(shù)病例在質(zhì)量良好的平片上能滿足定位和部分定性診斷的要求。但是X線平片對骨髓內(nèi)、骨皮質(zhì)及軟組織的侵犯情況不易做出準確判斷。CT檢查具有比X線檢查更高的密度分辨率，克服了X線平片前后重疊的缺點，提高了對骨巨細胞瘤病灶顯示的能力并豐富了其影像學征象，能夠清晰顯示病灶與周圍組織的關(guān)系。MRI軟組織分辨力高，有利于顯示腫瘤組織與周圍組織關(guān)系、關(guān)節(jié)軟骨的破壞、關(guān)節(jié)腔以及骨髓腔的受累情況，利于早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移及復發(fā)。CT、MRI對腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的細微顯示，腫瘤侵犯的范圍以及鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系有獨特的優(yōu)勢，有助于腫瘤的分期、治療方案的確定和治療以后的隨訪。三者結(jié)合將大大提高骨巨細胞瘤診斷的準確性，為臨床提供全面的影像學信息。

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