曹修存

(東平縣第一人民醫(yī)院，山東 東平 271506)

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，放療是其主要的治療手段之一，放療失敗的原因?yàn)榫植课纯睾蛷?fù)發(fā)。食管癌放療后再次治療是臨床上的一個(gè)難題，目前對(duì)放療后復(fù)發(fā)食管癌治療方法較少。作者采用適形放療聯(lián)合化療治療32例放療后復(fù)發(fā)食管癌患者，取得較好的療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年9月至2007年8月我院收治的32例放療后復(fù)發(fā)的食管癌患者，男性26例，女性6例;年齡56～72歲，中位年齡65歲。放療后9～23個(gè)月復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為12個(gè)月。初次放療劑量平均為61.4 Gy。其中頸段8例，胸上段12例，胸中段10例，胸下段2例。KPS評(píng)分≥80分。病理類型均為鱗癌。

1.2 治療方法 采用化療與放療同步。第1周期化療結(jié)束即開(kāi)始放療，4周重復(fù)，即放療DT 40 Gy左右時(shí)行第2周期化療。其中11例患者僅行了2周期化療，21例患者放療結(jié)束后繼續(xù)化療，共行化療4周期?；煼椒?19例患者采用PF方案(順鉑30 mg·m－2，d1～3;5 － 氟尿嘧啶 500 mg·m－2，d1～5)，13 例患者采用 TP 方案(順鉑 30 mg·m－2，d1～3;紫杉醇 135 ～150 mg·m－2，d1)，同時(shí)對(duì)癥治療。放療方法:采用螺旋CT定位，行增強(qiáng)掃描，掃描層厚5 mm。其中有14例采用了適形調(diào)強(qiáng)放療，18例采用了三維適形放療。結(jié)合食管鋇餐檢查，在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)上勾畫大體腫瘤體積(GTV)，包括CT上可見(jiàn)的食管壁≥5 mm及淋巴結(jié)，頭腳方向各外放3 cm，左右方向各外放1 cm為臨床靶體積(CTV)，CTV均勻外放1 cm為PTV，每天1次，每次1.8～2.0 Gy，1周5次 。放療DT 40 Gy后重新勾畫靶區(qū)，GTV頭腳方向各外放2 cm，左右方向各外放1 cm為CTV，CTV外放1 cm為PTV，每天2次，每次1.2 Gy，間隔6 h以上，總量 58～62 Gy。脊髓受量在10 Gy以內(nèi)，肺受照20 Gy體積占全肺體積百分比＜20%。治療期間有12例患者在放療中采用了氨磷汀治療，其余患者給予抗生素、激素、還原性谷胱甘肽及康復(fù)新、苦參注射液等中藥治療。

1.3 療效及毒副反應(yīng)評(píng)價(jià) 近期療效按《新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及病變進(jìn)展(PD)，以CR+PR計(jì)算有效率。放療毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)參照1995年公布的SOMA量表及RTOG、EORTC放療毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 32例患者中，CR 11例(34.4%)，PR 19 例(59.4%)，SD 0 例(0.0%)，PD 2 例(6.2%)，有效率93.8%。

2.2 局控率及生存率 見(jiàn)表1。

表1 局控率及生存率 %

2.3 毒副反應(yīng) 放射性肺炎1+2級(jí)為18.7%，3+4級(jí)為3.1%;放射性食管炎1+2級(jí)為65.6%，3+4級(jí)為31.2%;骨髓抑制 1+2級(jí)為 46.9%，3+4級(jí)為12.5%;治療中均未出現(xiàn)出血和穿孔，也未出現(xiàn)2級(jí)以上心臟、脊髓損傷。

3 討論

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，放療是其主要治療手段之一，放療失敗的原因?yàn)榫植课纯睾蛷?fù)發(fā)。放療后復(fù)發(fā)的治療多采用手術(shù)或再程放療。放療后局部纖維化，血運(yùn)差，再手術(shù)難度大，多數(shù)患者采用再程放療。首程放療致患者重要臟器受到照射，再程放療時(shí)其耐受劑量較小，且毒副反應(yīng)明顯增大。賈麗等［1］對(duì)食管癌放療后復(fù)發(fā)行全程三維適形放療，CR占59.4%，PR 占21.9%;1 a 生存率為 53.3%，2 a生存率為28.6%。作者采用適形放療，通過(guò)胸部CT掃描顯示腫瘤外侵及器官受侵情況，結(jié)合食管鋇透檢查確定靶區(qū)，以減少正常組織的受照射面積，降低正常組織損傷。通過(guò)治療計(jì)劃系統(tǒng)采用多野照射，優(yōu)化靶區(qū)劑量分布，提高靶區(qū)劑量，從而提高局控率。采用后程超分割放療模式可以減輕晚反應(yīng)組織的損傷，使其耐受量增加，進(jìn)而可提高治療劑量，而早反應(yīng)組織損傷也無(wú)明顯增加。葉宏勛［2］采用后程加速超分割放療配合后程化療治療80例食管癌，進(jìn)一步提高了3 a生存率，但近期反應(yīng)重。放化療聯(lián)合治療食管癌殺死放射野外微小轉(zhuǎn)移灶，抑制放射后腫瘤細(xì)胞亞致死性和潛在致死性損傷修復(fù)，使腫瘤退縮，減少放射需殺死的腫瘤細(xì)胞指數(shù)，增加血液供應(yīng)，提高放療效應(yīng)。順鉑、紫杉醇等藥物不僅對(duì)食管癌單藥有效率高，且有明顯的增敏作用［3］。作者將適形放療采用后程超分割模式和化療進(jìn)行結(jié)合，近期有效率達(dá) 93.8%，1、2、3 a生存率為62.5%、31.2%、25.0%。毒副反應(yīng)多為放射性肺炎1+2級(jí)，說(shuō)明采用三維適形及適形調(diào)強(qiáng)放療能有效降低放射性肺損傷。放射性食管炎較明顯，幾乎所有患者均不同程度出現(xiàn)，說(shuō)明首程放療致黏膜損傷較易再次出現(xiàn)，且不易修復(fù)。本組患者采用抗生素、激素、還原性谷胱甘肽及康復(fù)新、苦參注射液等中藥制劑輔助治療，療程較長(zhǎng)，劑量較大，還有部分患者采用了黏膜保護(hù)劑氨磷汀，最終所有患者均完成了治療。由于再程放療的毒副反應(yīng)方面明顯增多，應(yīng)慎重對(duì)待，及時(shí)、有效的處理非常關(guān)鍵。

放療后復(fù)發(fā)食管癌治療方法較少，療效差，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本組由于病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，尚缺乏對(duì)比研究，須進(jìn)一步加大病例數(shù)和隨機(jī)對(duì)照研究。

［1］賈麗，王仁本，于金明，等.食管癌放療后復(fù)發(fā)的再放療32例療效觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2006，13(11):863 －864.

［2］葉宏勛.后程加速超分割配合后程化療治療食管癌80例臨床觀察［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2006，21(1):69 －70.

［3］寧曉紅，陳書(shū)長(zhǎng).食管癌的化療進(jìn)展［J］.癌癥進(jìn)展，2006，4(4):342－347.