李長(zhǎng)海 張希全 董戈

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome IVCS）是左髂總靜脈受到右髂總動(dòng)脈及腰骶椎的壓迫和靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)形成，引起下肢和盆腔的靜脈回流障礙，產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。在患者手術(shù)或活動(dòng)減少時(shí)或其他未知因素導(dǎo)致凝血異常時(shí)可繼發(fā)血栓形成而使臨床癥狀及體征加重。對(duì)髂靜脈血栓比較公認(rèn)的有效的治療方法就是抗凝和溶栓，但僅單一的抗凝和溶栓不能迅速消除血栓，難以有效地避免深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生。我們回顧性分析從2002年7月至2011年6月在我科就診的214例左髂靜脈受壓綜合征合并左下肢深靜脈血栓的患者進(jìn)行了包括下腔靜脈濾器置入、動(dòng)脈留置導(dǎo)管溶栓、血栓機(jī)械性血栓碎吸、髂靜脈球囊擴(kuò)張、支架置入等綜合介入治療，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 IVCS并發(fā)左下肢深靜脈血栓形成患者214例，男20例，女194例；年齡24～80歲，平均(49±16)歲，發(fā)病至就診時(shí)間1～30d，平均(5.8±8.1)d。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)受限，淺靜脈曲張或顯露。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后21例，外科術(shù)后90例，長(zhǎng)期臥床者49例，大量使用止血藥物4例，無(wú)明顯誘因者50例。214例均行彩色多普勒超聲檢查及左髂股靜脈造影明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 下腔靜脈濾器（inferior vena cava fiter ,IVCF）植入 經(jīng)健側(cè)股靜脈插管血管造影(DSA),明確右腎靜脈開口位置及下腔靜脈有無(wú)畸形、血栓等，用輸送器將IVCF放置于右腎靜脈開口下方0.5～1.0cm處。

1.2.2 下肢動(dòng)脈留置導(dǎo)管溶栓治療 經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈穿刺，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)穿刺點(diǎn)插入4Fcobral導(dǎo)管，將導(dǎo)管插入患側(cè)動(dòng)脈上1～2cm處，固定導(dǎo)管，肝素鹽水封管，定時(shí)向?qū)Ч軆?nèi)泵入尿激酶。

1.2.3 髂靜脈球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù) 214例患者行機(jī)械性血栓碎吸后，DSA顯示髂靜脈受壓及狹窄或阻塞，經(jīng)患者同意后行PTA治療，PTA后常規(guī)行髂靜脈支架置入治療。

1.2.4 血管腔內(nèi)機(jī)械性血栓碎吸 于患肢股靜脈穿刺插入8～9F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘引入8～9F大腔導(dǎo)引導(dǎo)管并插至血栓處。用60mL注射器抽吸保持負(fù)壓連同導(dǎo)管一起抽出體外，沖洗導(dǎo)管后重新插至血栓處，反復(fù)抽吸數(shù)次，直至全段血管完全開通。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)向動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)泵入尿激酶，60U/d，同時(shí)給予低分子肝素抗凝治療，同時(shí)應(yīng)用活血化瘀、改善循環(huán)、消腫等治療7天，待病情改善后拔除動(dòng)脈導(dǎo)管，口服華法林，待華法林起效后停用低分子肝素。定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，控制INR在 2～3之間， 抗凝治療療程大于6個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]⑴痊愈：癥狀消失，彩超示深靜脈壁光滑、無(wú)血栓；⑵顯效：癥狀明顯緩解，彩超示深靜脈通暢，但壁不光滑，血管內(nèi)徑>70%；⑶有效：癥狀緩解，肢體略消腫，彩超有血栓殘留，血管內(nèi)徑<70%；⑷無(wú)效：癥狀及深靜脈彩超無(wú)改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)治療后1周、2周及4周的有效率進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)，可信區(qū)間取95%，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

214例患者術(shù)后1周總的治療有效率為97.2%，術(shù)后2周治療有效率為98.6%，術(shù)后4周治療有效率為100%（有效率如表1所示）。平均住院時(shí)間為8天?；贾[脹、疼痛均于介入治療后1～2天開始消退或減輕。置人IVCF包括: Bard IVCF151枚，Braun IVCF63枚,IVCF置人后均未發(fā)生癥狀型肺栓塞。214例機(jī)械性大腔導(dǎo)管血栓碎吸治療，96例抽吸出血栓約2～4g，118例抽吸出血栓約5～10g，失血量約50～200mL。214例髂靜脈狹窄者有65例行髂靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療，術(shù)后狹窄明顯改善。149例球囊擴(kuò)張后狹窄改善不明顯者，同期行髂靜脈支架植入術(shù)治療。術(shù)后造影顯示髂靜脈均通暢。術(shù)后留置動(dòng)脈導(dǎo)管4～7天，3例因患者活動(dòng)過度致導(dǎo)管被折，尿激酶無(wú)法注入，取出后重新進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管植入術(shù)。

3 討論

下肢靜脈的功能正常，依賴于整個(gè)下肢靜脈系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能正常，包括肌肉泵、通暢的靜脈流出道、單向開放的深靜脈和交通靜脈瓣膜等。髂靜脈血栓形成后的基本病理變化是血液回流障礙，深靜脈淤血高壓，繼而瓣膜關(guān)閉不全，深靜脈部血高壓進(jìn)一步加重，肌肉泵射血指數(shù)下降，殘余容積增加，交通靜脈瓣膜遭到破壞，足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，最終發(fā)生潰瘍[2]，髂靜脈血栓形成再通的可能性甚微，盡管盆腔和腹壁將會(huì)出現(xiàn)一些代償性側(cè)支循環(huán)，但這些側(cè)支大多迂回扭曲，而且無(wú)靜脈瓣膜，不足以改善深靜脈淤血高壓狀態(tài)，在人體直立時(shí)更是如此。因此應(yīng)當(dāng)在患肢髂靜脈遠(yuǎn)端的深靜脈瓣膜功能尚未被破壞之前處理血栓。目前國(guó)際通用的抗凝溶栓治療，癥狀緩解慢，病變難以短期消除，不但延長(zhǎng)了治療周期，有造成瓣膜損害之虞，而且由于需要二期治療，增加了患者的痛苦及治療費(fèi)用。有報(bào)道其血栓完全溶解率在21%～32%，大多數(shù)僅能部分溶解，近期33%～65%的患者癥狀緩解，22%～52%遺留血栓后綜合征。特別是對(duì)病情超過10天的下肢靜脈血栓形成患者，靠抗凝溶栓致使下肢深靜脈在通的幾率微乎其微，長(zhǎng)期血栓形成反而造成了靜脈瓣膜關(guān)閉不全。手術(shù)取栓是惟一能在短時(shí)問內(nèi)快速清除血栓的方法。血栓清除后，深靜脈內(nèi)壓力隨之快速降低，腫脹緩解，滲出的組織液重吸收，間質(zhì)內(nèi)纖維沉積減輕，更為重要的是及早手術(shù)可以保護(hù)瓣膜從而避免血栓演變過程造成的損害。取栓聯(lián)合腔內(nèi)成形治療DVT，不但可以快速清除血栓，恢復(fù)正常的血液回流通道，短期內(nèi)迅速緩解癥狀，有效地預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)，而且可以避免肢體過度腫脹帶來(lái)的并發(fā)癥，如皮膚水泡、靜脈性肢體壞疽等，同時(shí)又可以通過術(shù)中造影清晰了解病變血管情況，為腔內(nèi)治療提供依據(jù)，從而使病變一期治愈。本法對(duì)股青腫患者尤為適用。經(jīng)隨訪觀察，本方法治療DVT療效肯定，可有效預(yù)防PE，早期恢復(fù)髂股靜脈血流和保護(hù)靜脈瓣膜功能，降低相關(guān)并發(fā)癥。因此我們認(rèn)為取栓聯(lián)合腔內(nèi)成形是治療DVT的有效方法，可能是今后治療DVT的方向。

表1 綜合介入治療后1周、2周、4周隨訪結(jié)果

大部分下肢深靜脈血栓形成的過程自下而上慢慢蔓延的，髂靜脈血栓一般伴隨著膝下靜脈血栓的形成。由于手術(shù)及取栓導(dǎo)管的局限性，不可能對(duì)每一支特別是膝下靜脈支內(nèi)的血栓都能取徹底，因此溶栓成為了彌補(bǔ)手術(shù)取栓不足之處的最好選擇。靜脈溶栓一般是經(jīng)足背淺靜林穿刺注入溶栓劑，但該方法在實(shí)際應(yīng)用中存在不足之處，比如患肢高度腫脹時(shí)往往很難找到可供穿刺的淺靜脈，還有自淺靜脈穿刺注入的溶栓劑回流途徑有限，無(wú)法溶解非回流途徑靜脈中的血栓，若主要回流途徑受阻，則在近心端深靜脈血栓處較難達(dá)到有效的藥物濃度。而動(dòng)脈保留導(dǎo)營(yíng)溶栓劑解決了此類患者的靜脈入路問題，同時(shí)又增加了溶栓劑回流至近心端血栓處的途徑。髂靜脈壓迫綜合征合并下肢深靜脈血栓形成患者，即便是急性血栓形成，也往往累及髂總靜脈近端，本組資料中有4例血栓蔓延至下腔靜脈內(nèi)，這時(shí)從對(duì)側(cè)股靜脈插管行逆行接觸性溶栓很困難。即使髂總靜脈未被累及，若捕管過深，既增加了插管難度又容易損傷靜脈瓣膜，而靜脈瓣膜功能是否保護(hù)好是決定患者血栓后綜臺(tái)征（慢性深靜脈功能不全)發(fā)生機(jī)率高低的關(guān)鍵因素[1-2]。而動(dòng)脈保留導(dǎo)管溶栓法屬順行性溶栓，可以有數(shù)地保護(hù)靜脈瓣膜功能，降低后遺癥的發(fā)生機(jī)率。本組資料結(jié)果也表明，包括動(dòng)脈留置導(dǎo)管溶栓治療在內(nèi)的綜合介入治療，可使左髂靜脈狹窄合并左下肢深靜脈血栓患者1周的有效率達(dá)97.2%。

取栓治療之前常下腔靜脈濾器植入可有效攔截下肢深靜脈血栓脫落，避免肺動(dòng)脈栓塞[3-4]。本組患者在血栓碎吸之前常規(guī)行下腔靜脈濾器植入術(shù)治療，未見有肺栓塞發(fā)生，也無(wú)濾器移位、穿孔等并發(fā)癥，證明下腔靜脈濾器植入能有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞，而且操作簡(jiǎn)便易行，并發(fā)癥少。

本組患者1周左右的有效率即達(dá)97.2%，隨著抗凝的進(jìn)一步加強(qiáng)，患者在1個(gè)月左右的時(shí)候有效率即能達(dá)到100%?？梢姡篦撵o脈受壓綜合征合并左下肢深靜脈血栓的患者行下腔靜脈濾器置入、動(dòng)脈留置導(dǎo)管溶栓、血栓機(jī)械性血栓碎吸、髂靜脈球囊擴(kuò)張、支架置入等綜合介入治療，是安全有效的，值得推廣。

[1]郭金和,滕皋軍,何仕誠(chéng),等.下腔靜脈濾器置人后達(dá)劑量尿激酶溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J].中華放射學(xué)雜志,2002,36(10):908-910.

[2]Negus D.Venous return from the lower limb muscle pumps:normal and disorders function.In Negus D.(editor):Leg Ulcers:A practical approach to management British Library Cataloguing inPublication Data.1991.27.

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